人乳头状瘤病毒和宫颈癌

重要事实

• 人乳头瘤病毒是世界范围内一组极为常见的病毒。
• 人乳头瘤病毒有100多种类型，其中至少有14种可引起癌症（又称高风险类型）。
• 人乳头瘤病毒主要通过性接触传播，大多数人都会在性活动开始后不久感染人乳头瘤病毒。
• 宫颈癌由通过性行为感染的某些特定类型的人乳头瘤病毒引起。
• 两种类型的人乳头瘤病毒（16型和18型）引起70%的宫颈癌和宫颈癌前病变。
• 也有证据表明，人乳头瘤病毒与肛门癌、外阴癌、阴道癌、阴茎癌和口咽癌有关。
• 宫颈癌是生活在较不发达地区的妇女的第二常见癌症，估计2018年有57万例新发病例(1)（占全球新发病例的84%）。
• 2018年，约有31.1万名妇女死于宫颈癌，其中85%以上发生在低收入和中等收入国家。
• 宫颈癌综合控制包括一级预防（人乳头瘤病毒疫苗接种）、二级预防（筛查和治疗癌前病变）、三级预防（诊断和治疗浸润性宫颈癌）和姑息治疗。
• 世卫组织推荐使用对16型和18型人乳头瘤病毒有保护作用的疫苗，这些疫苗已在许多国家获准使用。
• 对30岁及以上女性的癌前病变进行筛查和治疗，是预防宫颈癌的一种符合成本效益的方法。
• 如果得到早期诊断，宫颈癌可以治愈。

人乳头瘤病毒是最常见的生殖道病毒感染。大部分性活跃妇女和男性均会在人生某个阶段感染该病毒，有的还会反复感染。

女性和男性获得感染的高峰均为性活跃期开始后不久。人乳头瘤病毒通过性行为传播，但不一定需要插入式性交。生殖器皮肤接触被普遍认为是一种传播模式。

存在许多种人乳头瘤病毒，且很多并不会带来健康问题。通常情况下，人乳头瘤病毒在感染之后几个月内就会消失，而无需进行任何干预，约90%会在2年之内消退。少数几种特定类型的人乳头瘤病毒感染则会持续存在并发展到宫颈癌。

宫颈癌是迄今为止与人乳头瘤病毒有关的最为常见的疾病。几乎所有宫颈癌病例都是由人乳头瘤病毒感染导致。

某些类型的人乳头瘤病毒感染也可导致一定的肛门、外阴、阴道、阴茎和口咽癌。可以采用与宫颈癌类似的一级预防策略加以预防。

不会导致癌症的人乳头瘤病毒（特别是6型和11型）会引起生殖器疣和呼吸道乳头状瘤病（一种肿瘤在从鼻子和嘴到肺的空气通道中生长的疾病）。虽然这些病症很少导致死亡，但会造成大量发病。生殖器疣很常见，具有高度传染性，且会影响性生活。

人乳头瘤病毒如何导致宫颈癌

虽然大部分人乳头瘤病毒感染会自行消退，大部分癌前病变也会自行消失，但所有妇女都面临人乳头瘤病毒感染转为慢性的风险，以及癌前病变发展为浸润性宫颈癌的风险。

对于免疫系统正常的妇女，发展到宫颈癌需要15到20年时间。对于免疫系统薄弱的妇女，例如感染艾滋病毒但未得到治疗者，则只需要5至10年时间。

人乳头瘤病毒持续存在并发展到宫颈癌的危险因素

• 人乳头瘤病毒类型——其致癌性或致癌力；
• 免疫状态——艾滋病毒感染者等免疫功能低下的人员，更有可能持续感染人乳头瘤病毒并更快发展到癌症前期和癌症；
• 合并感染其他性传播病原体，如导致单纯疱疹、衣原体和淋病的病原体；
• 产次（出生婴儿数）和初生年龄；
• 吸烟。

全球宫颈癌负担

宫颈癌是全世界妇女第四常见癌症。估计2018年有57万例新发病例，占所有癌症死亡妇女的7.5%。在每年逾31.1万宫颈癌死亡中，85%以上发生在欠发达地区。

在发达国家，已经建立相关规划，使得女孩能够获得人乳头瘤病毒疫苗接种，妇女可得到定期筛查。后者可使癌前病变在较易治疗的阶段被发现。早期治疗可使这些国家80%的宫颈癌得到预防。

在发展中国家，只能有限获得这些预防性措施。宫颈癌只有发展到晚期并出现症状之后才被发现。此外，要使这种晚期疾病得到治疗（如癌症手术、放疗和化疗）可能存在很大限制，因而这些国家的宫颈癌死亡率较高。

通过有效干预，就可在全球使宫颈癌的高死亡率（年龄标化率：2018年为6.9/10万）得到降低。

宫颈癌控制：一种综合方法

世卫组织建议采用一套综合方法来防控宫颈癌。建议的行动包括一整套涉及生命全程的干预措施。行动应该是多学科、跨领域的，包括社区教育、社会动员、疫苗接种、筛查、治疗和姑息治疗。

一级预防	二级预防	三级预防
9-14岁女孩 人乳头瘤病毒疫苗接种	30岁以上妇女	有需要时所有妇女
女孩和男孩，视情况而定 与烟草使用有关的健康信息和警告 与年龄和文化相符合的性教育 推广安全套并向有性活动者提供安全套 男性包皮环切术	“筛查和治疗”： “一站式”方法 在卫生服务点针对高风险类型人乳头瘤病毒开展快速检测 随即开始治疗 现场治疗	任何年龄人群的浸润性癌症治疗和姑息治疗 手术 放疗 化疗 姑息治疗

一级预防始于9-14岁女孩在有性生活之前接种人乳头瘤病毒疫苗。

建议男孩和女孩酌情采用的其他预防干预措施有：

• 安全性行为教育，包括延迟开始性活动；
• 向已经有性活动者推广及提供安全套；
• 就烟草使用发出警告。烟草使用通常始于青春期，也是宫颈癌和其他癌症的重要危险因素；
• 男性包皮环切。

从30岁开始，应对处于性活跃期的妇女进行异常宫颈细胞和癌前病变筛查。

如果需要对癌症前期的情况作出处理，切除异常细胞或病变，建议采取冷冻疗法（通过冷冻来破坏宫颈上的异常组织）。

如果存在宫颈癌体征，治疗浸润性癌的选用方案包括手术、放疗和化疗。

接种人乳头瘤病毒疫苗

目前有三种疫苗可以提供针对人乳头瘤病毒16型和18型的保护，这两种类型的人乳头瘤病毒可引起至少70%的宫颈癌。第三种疫苗可以对另外三种类型的致癌性人乳头瘤病毒带来保护，这些类型会导致另外20％的宫颈癌。鉴于只对16型和18型人乳头瘤病毒带来保护的疫苗也可能对其它可引起宫颈癌的不常见人乳头瘤病毒类型提供一定的交叉保护，因此世卫组织认为三种疫苗对于宫颈癌具有同等保护作用。其中两种疫苗还可对引起肛门生殖器疣的6型和8型人乳头瘤病毒形成保护。

临床试验和上市后监测情况表明，人乳头瘤病毒疫苗非常安全，而且在预防人乳头瘤病毒感染方面非常有效。

人乳头瘤病毒疫苗如在接触到该病毒之前接种会效果最佳。因此，世卫组织建议对大都还没有开始性活动的9-14岁女孩实施疫苗接种。

疫苗不能治疗人乳头瘤病毒感染或宫颈癌等与人乳头瘤病毒有关的疾病。

一些国家已开始为男孩接种疫苗，理由是该疫苗可以预防男性和女性生殖器癌症，且有两种可用疫苗还可以预防男性和女性生殖器疣。由于疫苗接种是预防宫颈癌最为有效的公共卫生措施，因此世卫组织建议年龄在9-14岁的女孩接种疫苗。

接种人乳头瘤病毒疫苗不能代替宫颈癌筛查。在已经采用人乳头瘤病毒疫苗的国家，可能仍然需要建立或加强筛查规划。

癌前病变的筛查和治疗

宫颈癌筛查包括在没有症状且可能感觉十分健康的女性中检查癌前不正常现象和癌症。通过筛查发现的癌前病变，可能很容易施治，并可避免癌症的发生。通过筛查还可在早期发现癌症，这时开展治疗就有较高的治愈可能。

由于癌前病变发展到癌症需要很多年，建议自30岁起对每位女性进行筛查并在此后定期筛查（频次取决于所使用的筛查检测法）。对于携带艾滋病毒的性活跃女性而言，一旦她们了解到自身的艾滋病毒感染状况，就应及早进行筛查。

筛查必须与获得治疗和阳性筛查结果的管理机制建立起联系。没有适当管理的筛查不符合道德规范。

世界卫生组织目前推荐使用3种不同类型的筛查检测法：

• 人乳头瘤病毒检测，以发现高危类型的人乳头瘤病毒。
• 用乙酸进行目视检查（VIA）。
• 常规（Pap涂片）检查和液基细胞学（LBC）。

关于癌前病变的治疗，世卫组织建议使用冷冻疗法或高频电波刀（LEEP）。对于出现晚期病变的妇女，应进行转诊，以进一步开展调查并作出适当处理。

浸润性宫颈癌的管理

当妇女出现宫颈癌疑似症状时，必须将其转到适当机构作进一步评估、诊断和治疗。

宫颈癌的早期症状可能包括：

• 育龄妇女在月经间期出现不规则点滴出血或轻微出血；
• 绝经后点滴出血或出血；
• 性交后出血；
• 阴道分泌物增多，有时带有恶臭。

随着宫颈癌的发展，可能出现更严重的症状，其中包括：

• 持续性背部、腿部和/或骨盆疼痛；
• 体重减轻、疲劳、食欲不振；
• 分泌物有恶臭和阴道不适；
• 单腿肿胀或双侧下肢肿胀。

视癌症殃及的器官状况，在疾病晚期可能出现其他严重症状。

要根据组织病理学检查来作出宫颈癌诊断。癌症的分期根据肿瘤大小以及疾病在骨盆和远位器官的扩散程度确定。治疗则取决于疾病分期，可选方案包括手术、放疗和化疗。姑息治疗也是癌症管理的一个重要内容，可以减轻因疾病引起的不必要疼痛和痛苦。

世卫组织的应对

世卫组织已制定如何通过接种疫苗、筛查和处置浸润性癌来防控宫颈癌的指导文件。世卫组织与各国和伙伴一道制定并实施全面规划。

2018年5月，世界卫生组织总干事发出了消除宫颈癌行动呼吁，要求与合作伙伴和国家携起手来，扩大以预防宫颈癌为目标的3种基本干预措施的获得性和覆盖面：即人乳头瘤病毒疫苗接种、筛查和治疗癌前病变，以及处理宫颈癌。

参考文献

(1) Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F (2018). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.fr/today