根据《上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划（2011年-2013年）》要求，为推进“脑血管病急救网络暨脑卒中规范化预防与救治体系建设”项目实施和运行，特制订本方案。
一、项目背景
脑卒中已经成为我国居民疾病死亡的主要原因之一。2010年中国心血管病报告显示，我国脑卒中患病人数近1200万人，脑卒中死亡率城市126/10万人口、农村153/10万。2011年国际《循环》杂志报道，我国脑卒中死亡风险负担以及卒中疾病DALY负担均超过缺血性心脏病，分别居全球第二与第三位。90年代中国MONICA研究数据表明，上海25-74岁人群急性脑卒中发病率134/10万、死亡率62/10万、病死率达到46.5%；进入新世纪，上海市已经率先进入老龄化社会，上海城区人群急性脑卒中发病率280.26/10万、农村人群185.28/10万，呈明显上升趋势，患病1年以上的死亡率也逐年上升。在现有工作基础上，充分整合本市医疗卫生资源，探索建立医疗机构与疾病预防控制机构职责明确、衔接有序、合作互动的脑卒中预防与救治工作机制和服务体系已迫在眉睫。
二、项目目标
（一）整合与优化医疗卫生资源，完善“防治结合”工作机制和服务模式。建立融健康教育、高危人群筛查、临床预防干预、急性期规范治疗、康复护理和疾病管理一体的脑卒中预防与救治服务体系；
（二）加强人员培训。加强医护人员对脑卒中高危因素如“H”型高血压和颈动脉狭窄等的培训，并促进医护人员对高危因素进行干预管理。普及医务人员识别脑卒中的能力，提高诊断水平，降低发病率、致残率，提高区域脑卒中防病治病的能力与效率；
（三）加强健康教育。提高社会公众对脑卒中防治的意识与知识知晓率，提高居民健康水平。
三、项目内容与要求
（一）建立覆盖全市医疗卫生资源的“脑卒中预防-干预-救治”三级网络体系
1、“上海市脑卒中预防与救治中心”建设。以复旦大学附属华山医院（卫生部脑卒中筛查与防治基地、上海市神经内科质控中心）为基础、以上海市脑卒中预防与救治专家委员会为依托，建立“上海市脑卒中预防与救治中心”。作为本市脑卒中预防与救治服务体系的技术支持核心，承担上海市脑卒中预防与救治的各项标准与规范的制订、技术培训、质量控制与管理督导等职责。
2、“上海市脑卒中临床救治中心”建设。在本市三级甲等综合性医疗机构中，通过招募和遴选等过程确定若干医疗机构作为上海市脑卒中临床救治中心，按照行政地域划分与相应区县建立对口支持机制，构建针对区域脑卒中高风险人群治疗性干预和脑卒中后转运急救的网络，接受区县脑卒中临床救治中心转诊的高危个体，进行治疗性干预、实施时间窗内静脉溶栓急救、蛛网膜下腔出血治疗、血管内干预治疗以及颈动脉剥离手术；同时，为各区县脑卒中临床救治中心提供技术支撑（主要在神经外科、血管外科、神经介入技术等二级医疗机构薄弱的学科）。充分发挥中医药治疗脑卒中的优势和特色，吸收中医药服务手段参与脑卒中预防与救治工作。
3、“区县脑卒中临床救治中心”建设。以区县中心医院为主体、依托社区卫生服务中心和区县疾病预防控制中心的脑卒中高危人群筛查和干预管理网络，实现在行政区域内的脑卒中预防与救治医疗服务联合体。具体包括：
（1）区县脑卒中临床救治中心。依托区县中心医院为主体建立脑卒中临床救治中心，开展对脑卒中高危个体进行血管病变的筛查包括颈动脉以及颅内动脉、对确诊脑卒中患者进行规范治疗（早期溶栓或转诊、脑出血手术治疗、早期康复治疗），根据指征转诊脑卒中患者至对口的上海市脑卒中临床救治中心。
（2）社区脑卒中服务窗口。依托社区卫生服务中心建立脑卒中服务窗口，由全科医生和公共卫生医生通过居民健康档案、脑卒中服务窗口门诊、健康管理服务（慢病和家庭医生等服务），应用“A-B-C-D”初筛指标在健康人群中发现脑卒中高危个体，及时实施控制危险因素等一级预防管理；针对筛查所获脑卒中高危个体实施转诊区县脑卒中临床救治中心的建议；积极运用社区中医药预防保健服务手段，提供脑卒中患者后遗症的社区适宜康复服务。
（二）制定完善脑卒中预防与救治的工作制度、工作规范和工作标准。包括：急性脑卒中的院前急救阶段、急诊抢救阶段、住院诊治（包括急性期康复）阶段、门诊或专病门诊随访阶段、以及脑卒中服务窗口的社区康复、高危个体与脑卒中患者管理等多个环节。
1、脑卒中院前急救服务规范：在上海市医疗急救中心（120）的全力支持下，院前急救要求提高60分钟到达各级脑卒中临床救治中心的比例，必须配备经急性脑卒中识别培训的急救医师，能应用辛辛那提卒中量表工具评估可能的卒中，明了脑卒中超早期救治的重要性，及时沟通区域内各级脑卒中临床救治中心做好准备，并保持急诊转运过程中患者生命体征的维持与监测。
2、脑卒中急诊服务规范：针对急性脑卒中，要求各级脑卒中救治中心争取60分钟完备评估与治疗决策，合理组织临床流程以缩短所需时间（所有化验检查<45分钟，头颅CT<30分钟），使发病4.5小时内的脑梗死患者能获得静脉溶栓治疗的评估与选择，及时转诊或分流需神经外科处理的病例；如急诊医师非神经内科临床专业，则要求接受急性脑卒中急诊诊断与治疗的培训，也可以要求医疗机构中由神经内科临床专业医师组成“脑卒中小组”实施接诊处理（接诊时间<10分钟）。
3、脑卒中专病门诊服务规范。根据中国缺血性卒中/TIA二级预防指南以及急性期治疗指南的标准，按照国家脑卒中医疗质量控制中心要求，严格按卫生部规范单病种质控关键性评价指标，脑卒中专病门诊将使用上述住院患者评估应用的工具（3个量表：ABCD2、ESSEN、CHADS2均可以应用于门诊）；针对未曾发生心脑血管疾病的个案，应用“卫生部脑卒中筛查与防治工程”的卒中高危风险评分对高危的个体进行筛查（“H”型高血压、颈动脉病变）并管理。
4、高危筛查门诊服务规范。为配合卫生部脑卒中筛查与防治工程的倡导，各级医疗机构应开展针对脑卒中高危个体的筛查工作，在各相关科室诊疗服务中（包括健康体检），应用“卫生部脑卒中筛查与防治工程”的卒中高危风险评分对高危的个体进行筛查，关注H型高血压、颈动脉病变的个体。有条件的医疗机构，需加强上述情况的识别，并利用医院内的宣传栏等公共渠道进行患者教育。
5、脑卒中住院服务规范。脑卒中住院患者需要减少并发症、早期预防卒中的复发（包括脑出血），根据中国缺血性卒中/TIA二级预防指南以及急性期治疗指南的标准，按照国家脑卒中医疗质量控制中心的要求，严格执行卫生部规范单病种质控关键性评价指标。
6、社区高危个体服务规范。社区卫生服务中心主要开展一级预防，在社区健康档案中发现、应用“A-B-C-D”初筛指标，即：A（年龄超过55岁）、B（血压超过140/90mmHg）、C（血浆同型半胱氨酸≧10μmol/L及LDL-C >3.2mmol/L）、D（空腹血糖 > 6.1mmol/L），发现可能的脑卒中高危个体后，严格应用Framingham 卒中风险评分对高危个体进行评判并管理。根据Framingham 卒中风险评分，就年龄（>55岁）、收缩压水平（SBP）、糖尿病史、吸烟、心血管病史、AF、LVH等7项参数指标；选择10年脑卒中/心脑血管事件发生率在6-10%的个体，确认为脑卒中高危人群，并实行一级预防措施（给予阿司匹林每日100mg 干预）。
（三）加强人员培训和技术支撑
1、上海市脑卒中临床救治中心。为区县脑卒中临床救治中心提供包括神经外科、血管外科、神经介入、中医康复在内的技术支撑，实施血管神经外科、颅内外动脉手术与血管内干预；对未实施脑卒中救治绿色通道建设的远郊城区，建立网络卒中TELSTROKE机制（远程网络化卒中服务）；接受上海市脑卒中预防与救治中心的技术培训。
2、区县脑卒中临床救治中心。配备以神经内科医生为主的脑卒中小组（不少于5人，可包含急诊、神经外科、中医专业医生在内）、开设每周不少于1次的脑卒中专病门诊、24小时急救绿色通道、高危个体血管筛查机制（规范H型高血压筛查及颈动脉B超检查）；接受上海市脑卒中预防与救治中心和上海市脑卒中临床救治中心的技术培训。
3、社区卫生服务中心。配备临床全科（内科）医师、公共卫生医师、中医（不少于5人），建立“脑卒中服务窗口”，在各级疾病预防与控制中心（CDC）指导下，能对社区健康档案中脑卒中高危个体进行管理、脑卒中患者二级预防规范处理、对脑卒中后遗症进行康复医疗服务；接受上海市脑卒中预防与救治中心、上海市脑卒中临床救治中心以及区县临床救治中心的技术培训。
（四）整合利用现有健康教育网络和资源，共同开展针对卒中预防的健康教育宣传活动
1、上海市健康教育所（12320公共卫生公益热线）。依托健康大讲堂等健康教育品牌项目开展本市脑卒中防治系列巡讲活动；组织编写通俗易懂、群众喜爱的脑卒中防治系列科普宣传资料；拍摄并播放兼具震撼力和感染力的重点人群预防与救治脑卒中的公益宣传片；重点加强对社区居民有关脑卒中重点高危因素H型高血压危害的宣传，在12320网站开设脑卒中防治专栏，根据脑卒中发病的季节性特点及时发布健康提示，并向市民提供包括一般人群的高危筛查信息、卒中再发风险的评价和卒中急救等内容的脑卒中防治知识和服务咨询，积极宣传脑卒中中医养生康复知识。协助卫生行政部门定期公示本体系中医疗机构与临床学科（各级脑卒中临床救治中心、各级医疗机构实施溶栓的情况、社区服务窗口、康复机构）的服务质量与评比。
2、医疗卫生机构：在脑卒中防治体系中各级医疗机构设立脑卒中专病门诊以及高危筛查门诊，充分利用导医服务以及医院流程设计脑卒中宣教栏或电子媒体，展示有关人群预防与救治脑卒中的公益宣教内容（包括公益宣教片）。
3、社区卫生服务中心。在各社区卫生服务中心设立脑卒中健康宣教栏，定期循环式宣教脑卒中相关知识；定期组织脑卒中服务窗口医生下社区，进行直面人群的脑卒中健康教育；利用居民小区楼道广告等媒介展示有关人群预防与救治脑卒中的公益宣教内容（包括公益宣教片）。
4、主题宣传教育活动。上海市脑卒中预防与救治中心联合上海市疾病预防与控制中心和上海市健康教育所，组织全市各级医疗机构在每年10月29日开展“世界卒中日”相关脑卒中预防与救治医疗咨询活动。
（五）完善病例报告制度，建立信息报告和管理系统
1、脑卒中住院患者报病制度。逐步完善上海市脑卒中预防与救治中心、市级脑卒中临床救治中心、区县脑卒中临床救治中心以及社区卫生服务中心的数据平台，在各级脑卒中救治中心内实行医疗机构脑卒中住院病历首页报病制度。
2、脑卒中高危个体筛查登记制度。依托上海市医联信息平台、健康档案信息平台，逐步在社区健康档案的基础上，应用卫生部脑卒中筛查与防治工程的评估工具，建立健全脑卒中高危个体筛查登记上报机制，并形成数据平台。
3、上海市脑卒中预防与救治中心的信息建设。基于脑卒中住院患者报病制度的实施，逐步建立全市医疗卫生机构脑卒中住院登记数据库，为上海市脑卒中预防与救治提供科学数据，对各级医疗卫生机构的脑卒中各项临床服务质量进行实时、有效监管奠定基础。
（六）加强督导与评估
1、成立上海市脑卒中预防与救治服务体系专家委员会。在市卫生局指导下，定期（每个季度）讨论有关上海市脑卒中预防与救治体系所提出的诊治技术规范和标准，定期审核体系建设的阶段性结果。
2、上海市脑卒中预防与救治中心。充分应用上海市神经内科质控中心年度督察，检查指标涵盖各级医疗卫生机构中开展脑卒中服务的机构资质、人员与科室设置、各级中心的关键性指标，评定各级脑卒中临床救治中心的服务质量登记，及时上报卫生行政部门并予以公示。
四、保障措施
（一）加强领导责任，落实项目推进
进一步提高各级卫生部门对公共卫生体系建设重要性的认识，将上海市脑卒中预防与救治服务体系建设作为《上海市公共卫生体系建设三年行动计划》建设项目，作为区域卫生行政部门公共卫生工作的考核，实行领导负责制，把脑卒中纳入重点疾病的管理；全市区县各相关部门和街道（镇）要充分认识本项目的重要意义，加强领导、落实保障措施；上海市脑卒中预防与救治中心项目办公室要制订并细化项目实施方案，明确阶段性目标和时间节点，扎实、有序推进项目实施，组织督导检查、总体协调及进展情况汇报；区中心医院、各社区卫生服务中心和有关机构要认真配合实施具体项目，根据本实施方案，落实相关配套措施。
（二）加强部门协调，健全保障机制
建立健全项目政府支持机制，切实发挥市、区政府二级公共卫生联席会议的作用，将本体系建设项目，纳入市、区公共卫生联席会议成员单位工作职责范围，发挥各社区卫生服务中心、区县脑卒中临床救治中心的作用，整合街道（镇）、居委会及社区志愿者等社区资源，共同推进项目实施；加强区域内卫生资源（包括社区卫生管理中心、二级医院、社区卫生服务中心）整合，建立上下联动、机构协作、社会资源参与的区域脑卒中服务中心的合力推进机制。
（三）强化监督机制，规范过程管理
各级卫生行政部门、上海市脑卒中预防与救治中心要加强对项目实施的规范化管理，严格按照项目实施、中期评估及终末评估等工作流程开展项目管理。要定期组织开展项目督导，特别是要加强对项目执行进度、经费管理、经费使用效率和目标效益完成情况的督查。加大项目第三方评估力度，进一步提升项目管理水平，确保项目的完成质量。
苏公网安备