脑卒中综合防治工作方案

国卫办疾控发〔2016〕49号 

各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 
　　为贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》，进一步加强脑卒中综合防治工作，降低脑卒中危害，保障人民群众健康权益。国家卫生计生委、国家中医药管理局制定了《脑卒中综合防治工作方案》（可从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请各地认真组织实施，切实落实各项工作内容和有关要求，加强督查考核，保证方案目标如期实现。

国家卫生计生委办公厅        国家中医药管理局办公室 
2016年12月2日 

脑卒中综合防治工作方案 

　　脑卒中是严重威胁我国居民健康的一种疾病，根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》，2012年中国居民心脑血管疾病死亡率为271.8/10万，是第一位死因，其中脑卒中死亡率为140.3/10万。为贯彻落实全国卫生与健康大会精神，降低脑卒中危害，实现《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中确定的重大慢性病过早死亡率降低10%的目标，依据《“健康中国2030”规划纲要》，制定本方案。 
　　一、 工作目标 
　　坚持以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，加强脑卒中防治体系建设，实施脑卒中综合防控策略和措施，开展脑卒中高危人群筛查和干预，推动疾病治疗向健康管理转变。到2020年，脑卒中发病率增长速度降到5%以下，心脑血管疾病死亡率下降10%。 
　　二、 工作内容 
　　（一）深化部门协作，推进脑卒中综合防控策略。将脑卒中防治作为健康中国建设的重点内容，逐步完善防治政策。依托国务院防治重大疾病工作部际联席会议制度，建立脑卒中综合防控部门协作机制，在政策制定、组织管理、队伍建设等方面给予保障。强化脑卒中危险因素控制，倡导膳食结构多样化，开展控烟减盐控油等健康生活方式行动，加强幼儿园、中小学的健康教育工作，培养儿童青少年的健康生活方式与行为。推广全民健身运动，加强群众性体育活动的科学指导，发挥运动在预防脑卒中的重要作用。建设健康的生产生活环境，强化职业防护。鼓励机关企事业单位定期开展职工体检，逐步提供集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的职工健康管理服务。积极发挥中医药在脑卒中防治中的作用。 
　　（二）加强科普宣传，提高居民健康素养水平。积极开展脑卒中等慢性病防治全民教育，建立健全健康教育体系，普及健康科学知识。卫生计生部门组织权威专家编制脑卒中防控知识和信息，建立全国脑卒中健康教育媒体资源库，确保信息的科学性和实用性，依托主要媒体提高信息传播的权威性和广泛性，借力新媒体提高信息传播可及性和群众参与度，提升健康教育效果。各地在开展全民健康生活方式行动、慢性病综合防控示范区建设等工作中将脑卒中健康教育作为重点内容，鼓励社会组织和脑卒中防治机构共同行动，推动建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，教育引导人民群众树立正确健康观，促进群众形成健康的行为和生活方式。 
　　（三）推动关口前移，做好高血压等慢性病管理。在有条件的地区，乡镇卫生院和社区卫生服务中心逐步开展超重肥胖、血压血糖增高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健等咨询服务。全面实施35岁以上人群首诊测血压制度，高血压患者及时纳入基本公共卫生服务。推进家庭医生签约服务，优先覆盖高血压等慢性病患者，将公共卫生、基本医疗、基本药物和约定的健康管理服务相结合，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的服务。培育社区健康指导员和志愿者，指导高血压等慢性病患者开展自我健康管理。到2020年，我国18岁以上居民高血压知晓率达到60%，治疗率达到55%，治疗控制率达到40%。 
　　（四）坚持项目引领，加大高危人群筛查与干预力度。继续实施脑卒中高危人群筛查和干预项目，采取多种方式调动各地项目工作积极性，对高危人群和患者实施有效健康干预，提高脑卒中知晓率、治疗率和控制率。在国家卫生计生委的组织领导下，充分发挥脑卒中防治工程委员会在项目中的技术指导作用。各省级卫生计生行政部门制订项目工作方案，明确符合条件的医疗卫生机构作为脑卒中筛查和干预项目承担单位，脑卒中筛查与防治基地医院承担所在辖区技术指导工作，项目办公室设在各级疾控部门。 
　　项目地区基层医疗卫生机构开展社区组织发动工作，对筛查点40岁以上居民进行脑卒中危险因素调查和初筛，对筛查出的高危人群由项目医院进行进一步检查，确诊为患者的及时进行规范化诊疗，高危人群由基层医疗卫生机构在项目医院的指导下制定干预方案，定期随访。完善项目信息交换工作平台，健全国家、省、地市、县数据共享机制，筛查干预数据由项目承担单位收集后，经项目医院和市级疾控中心共同审核后报出，省级疾控中心汇总整理及时上报脑卒中防治工程委员会和中国疾控中心，共同对数据进行整理分析，为评价项目效果、制订防控政策提供依据。有条件的地区全面推广项目成功经验和适宜技术，积极推进在医院就诊的高危人群和其他疾病患者中开展脑卒中机会性筛查。 
　　（五）提升诊疗能力，推进多学科融合卒中中心建设。各地卫生计生行政部门根据医疗机构设置规划和医疗资源布局，优化卒中诊疗资源配置，组织二级以上医院开展多学科融合的卒中中心建设。国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会对卒中中心的建设、评估、验收、管理等工作，进行技术支持和指导。到2020年，60%以上县（市）、80%以上市（地、州）、100%省（区、市）建设至少1家符合要求的卒中中心。省级卫生计生行政部门指定一家技术实力强的卒中中心，作为区域内脑卒中诊疗、康复技术指导和质量控制中心，加强区域内卒中防治和康复管理。到2020年，卒中中心相关医务人员均应当接受脑卒中防治等技术培训。 
　　（六）强化康复服务，提升脑卒中患者生活质量。推动卒中康复工作，实施早期介入、分阶段康复的全程管理，最大限度恢复患者自理能力，促进回归社会。在脑卒中患者急性期早期介入康复治疗，待患者进入慢性康复期，及时转入基层医疗卫生机构接受规范化康复治疗，对出院患者进行康复指导。加强基层医疗卫生机构康复能力建设，制定符合基层医疗卫生机构康复要求的规范、路径和指南，加强基层康复医务人员培训，使其具备卒中康复基本知识，掌握基本技术，提高康复能力。 
　　（七）发挥中医药作用，开展中医特色健康管理。发挥中医治未病优势，开展脑卒中中医药防治研究，总结形成脑卒中中医健康干预方案并在医疗机构推广实施。加强中西医结合，开展脑卒中中医药健康管理服务。以基层医疗卫生机构中医综合服务区（国医堂、中医馆）为重点，深化中医药基本公共卫生服务提供，向脑卒中患者、高危人群提供中医医疗保健服务和中医特色康复服务。有条件的中医医院开展脑卒中等专业联合诊疗，综合多专业资源和中药、中医技术等方法，提高中医药防治脑卒中临床疗效。 
　　（八）加强体系建设，构建脑卒中全程管理服务模式。各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）组织协调医院、基层医疗卫生机构和疾控机构建立脑卒中地方防控工作网络，着力构建双向转诊、上下联动、防治结合、中西医并重的脑卒中分级诊疗模式，推动预防、筛查、干预、治疗、康复全程管理服务。各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）制订辖区脑卒中防治工作方案，组织实施脑卒中防治工作，开展督导评估。二级及以上医疗机构联合院前急救机构，提供规范高效的诊疗服务，对辖区内基层医疗卫生机构开展脑卒中防治技术指导、支持和对口支援。基层医疗卫生机构建立脑卒中高危人群和患者动态管理档案，开展辖区内健康教育、高危人群筛查、健康干预管理、患者转诊和康复指导等服务。各级疾病预防控制机构开展脑卒中及其危险因素监测、综合防控干预策略与措施的实施指导及防控效果考核评价。 
　　（九）加大科研力度，推动成果转化和适宜技术应用。强化脑卒中防治研究，推进脑卒中相关科研项目。推动成立中华医学会脑血管病分会。联合高新技术研究院所等机构，加强脑卒中防治基础研究、应用研究和转化医学研究，推动学科专业水平的提高和融合。结合脑卒中防控实际需求，遴选成熟有效的脑卒中预防、诊疗、康复保健、中医药等适宜技术，加快科技成果转化和应用推广。在信息共享、能力建设和技术研发等方面加强国际交流与合作。 
　　（十）健全监测网络，提高信息化管理水平。建立心脑血管事件报告机制，加强死因监测工作，逐步实现脑卒中发病、患病、死亡和危险因素信息的动态管理。制定全国统一的数据采集和质量控制标准，建立全国脑卒中防治数据库，运用大数据等技术，加强脑卒中防治信息分析与利用，推动脑卒中防治数据的开发与共享，为卫生决策、临床支持、人才培养、科技创新、产业发展和百姓健康提供开放、便捷的数据共享和信息服务。 
　　三、工作步骤 
　　（一）2016年到2018年。各地制订脑卒中综合防治工作方案，初步建成省、市两级脑卒中防治体系，提高脑卒中高危人群筛查和干预项目工作质量，有条件地区可根据服务需求扩大脑卒中高危人群筛查和干预项目受益人群。 
　　（二）2019年到2020年。完成覆盖全国的脑卒中防治体系建设，基本形成科学、合理、规范的脑卒中防治分工协作机制。国家卫生计生委对脑卒中防治工作进行评估，总结工作经验，形成可复制、可推广的有效模式。 
　　四、有关要求 
　　（一）各地要高度重视脑卒中防治工作，完善协调机制，确定工作目标，统筹各方资源，加大政策保障，根据本地区脑卒中流行现状和防控需求，制定并实施针对性的防治策略和措施。 
　　（二）以全面深化医药卫生体制改革为契机，落实分级诊疗制度，通过提高公共卫生服务均等化水平，提升脑卒中高危人群筛查干预服务质量。 
　　（三）在全国范围内进一步建立脑卒中防治技术培训体系，开展专业技能培训，着力提高基层医疗卫生机构脑卒中防治服务能力，培养一批高水平、专业化的脑卒中防治人员队伍。 
　　（四）国家卫生计生委、国家中医药管理局和各省级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）对脑卒中防治工作开展督查考评，掌握工作进展，定期交流信息，及时发现工作中存在的问题，研究解决对策，及时督促整改，对防治效果进行综合评价。