近年来，山东邹平韩店镇46个村都建起了老人日间照料中心，镇上也有医养结合的养老机构，让老人老有所养、老有所医。图为1月18日，偏瘫老人在该镇医养结合的养老院内接受康复训练。
董乃德摄
我国已进入老龄化社会，老年人的医疗需求日益增加。国务院《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》提出，到2020年，医疗卫生和养老服务资源实现有序共享，覆盖城乡、规模适宜、功能合理、综合连续的医养结合服务网络基本形成。如何实现医养结合，让老年人病有所医？从今日起，我们推出“医养结合难在哪”系列报道，以期引起社会的更多关注。
——编 者
■医生上门“出师无名”
基层医疗卫生机构和医务人员与社区、居家养老结合的服务，没有收费标准和相关规定，家庭医生上门服务存在执业风险
81岁的周大爷住在北京首都体育馆附近，每天早上7点半，家里人把他和老伴一起送到甘家口社区卫生服务中心的日间照料中心。照料中心有早午餐，中午有午睡的房间，下午4点半家属再来接走。每天，照料中心的工作人员郑良华都要给老人量血压，检查身体，如果老人有需求，护师马彦华就陪着老人去看病。
周大爷患糖尿病、高血压多年，老伴眼睛不好，在家最怕做饭，不仅是因为要去买菜，更怕营养不好。“在这里他们照顾挺好的，吃的东西符合糖尿病人的要求，比较科学。还有健康讲座，也能锻炼。有什么问题就问医生护士，也可以在这里看病。”
记者发现，照料中心有监测设备，老人家里只要装了该设备，可以上传数据，有需要时按下按钮，家庭医生就会上门服务。该社区卫生服务中心康复科有住院病床，有康复需求的老人还可以在这里住院。
据甘家口社区卫生服务中心副主任陈永箐介绍，这个日间照料中心开了有3年多，有13张床位、2名专职工作人员。每3个月让老人到服务中心的医养康自助监测小屋做一次体检，一些小病可在社区卫生服务中心解决；需要转到大医院的，可以转到合作的三甲医院北大人民医院或世纪坛医院。
国务院《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》明确，推进基层医疗卫生机构和医务人员与社区、居家养老结合，与老年人家庭建立签约服务关系，为老年人提供连续性的健康管理服务和医疗服务。由于社区卫生服务中心的介入，社区居家老人的养老、医疗、康复等服务可及性大大提高。同时，实现国家分级诊疗和全科医生制度，为居家和社区养老的老年人提供健康管理、慢病管理、家庭病床以及其他公共健康服务，使老年人能够就近就便获得公共卫生服务，有效缓解医疗资源紧张问题，减少老人在大医院压床的现象。
但是，这种医养结合的服务正面临尴尬。“社区居民有70%都是老人，他们对医养服务有需求，对上门服务有需求。可我们开展日间照料服务以来，一直没有收费的标准和相关规定，目前只对早餐午餐进行了收费，其余的场地费、水电费、人工费等都是中心补贴的。”陈永箐说。
按照规定，甘家口社区卫生服务中心开展了家庭医生服务。16个家庭医生服务团队覆盖了所有居委会，每个月到有需求的老人家里随访、服务，还为一些多年的老病号输液、导尿等。这些上门服务遵守了相关规定，没有开展诊疗服务，仅仅是咨询、简单的处置，但是因不符合医师执业规定，存在执业风险。
■老年医疗负担沉重
65岁以上人口的人均医疗费用，大约是65岁以下人口的2—8倍。康复和护理以及就近服务、上门服务等需求都会大幅度上升
未富先老是我国老龄化的特点，而且老龄化发展的速度还非常快，平均每年净增长800万到1200万老人，其中高龄老人增速尤其快。截至2014年底，我国60周岁及以上人口超过2.12亿，占总人口的比重达到15.5%，超过日本人口总数，预计没几年就要超过美国人口总数。失能、半失能老年人已达到近4000万。这意味着，医疗、护理、康复服务的需求在迅速增加，给我国的养老、医疗体系带来了巨大挑战。
“老龄化对健康管理和医疗卫生服务的挑战是多元的，比如疾病模式会发生全面变革，心脑血管疾病、肿瘤、高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病将成为主要疾病负担。其他如失能、半失能问题和精神健康问题会大量增加，老年人口医疗费用也会大幅增加。”国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风说，根据经合组织的估计，65岁以上人口人均医疗费用大约是65岁以下人口的2—8倍。康复和护理需求以及就近服务、上门服务等需求都会大幅度上升。
中华医学会秘书长饶克勤在中国卫生经济学会年会上指出：“过去20年，中国人疾病负担类型发生转变，脑卒中增加35%，冠心病增加85%，糖尿病增加60%，癌症更是显著增加，慢性病占比从1998年的20%上升到2013年的33%。”2014年，我国门诊量突破75亿人次，住院量突破2亿人次。老年人过去10年门诊治疗利用率从27%增加到49%，住院利用率和护理需求量也在增加。老年人疾病负担占GDP比例从1993年2.1%增至2013年3.4%，卫生总费用占比近50%。
北京大学国家发展研究院教授李玲说，医疗支出是老龄人口消费增加的主要原因。“2015年，由年龄结构变化导致的医疗服务需要量比10年前增长15.2%，医疗服务费用比10年前增长19.6%，慢病病例数比10年前上升31.3%。”
有限的医疗资源难以满足不断高涨的需求，尤其是医养结合的需求。民政部有关负责人表示，我国各类养老机构达4万多家，但真正具备医疗服务能力的只有20%。绝大部分老人都在家养老，并不住在养老机构里，他们能得到的医养结合服务少之又少。
■医养资源无法衔接
与医养结合有关的医疗、养老和医保政策受财力限制，养老机构与医疗机构设置规划未能有效衔接，服务能力欠缺
我国医疗资源比较有限，而医养服务又比较紧缺，医养服务供给体系的建立备受关注。民政部有关负责人表示，现有医养结合发展较滞后，存在着一些亟待解决的突出矛盾和问题：
首先是政策保障不足。与医养结合有关的医疗、养老和医保政策受财力限制，对高龄、失能老年人的生活护理、医疗护理保障不够，很多护理项目不能纳入医保支付，很多社区卫生服务机构无力做到、养老机构难以免费做到为老年人提供有效的健康管理和上门护理服务；
医养衔接程度不高。养老机构与医疗机构设置规划未能有效衔接，养护型、医护型养老机构建设不足，护理床位比例偏低，养老机构内设医疗设施功能不完善；
服务能力欠缺。在居家和社区养老中，老年人最关注日常护理、慢性病管理、健康教育等服务。目前，很多社区养老服务设施与社区医疗卫生服务结合不紧密，通常只能提供日间照料服务，不能满足高龄、失能老年人生活照料和医疗护理叠加的服务需求。在机构养老中，老年人大多患有多种疾病，对医疗服务需求强烈，但由于医务人员工资待遇低、职称评聘受限较多等原因，再加上硬件配置不足，医疗服务能力难以满足入住老年人需求。这导致养老机构高端企业管理和护理等专业人才匮乏，流动性大，机构可持续发展程度低。
葛延风认为，目前的健康管理体系难以适应老龄化的挑战。“公立医院改革滞后，过度服务仍普遍存在，费用攀升过快，个人和医保负担沉重，同时也导致了严重的健康损害。养老服务模式无论在理念还是操作中都有不少问题，机构养老不应当也不可能成为主导。医疗卫生服务和养老服务协同配合严重不足。” 比如，我国对慢性病的预防防控能力还有待进一步提高；老年人医保水平不高，服务可获得性不足，基层服务能力不够，政府没有主动管理干预。
“在可以预见到的相当长时期内，绝大多数老人还会以居家的形式养老，但是社区资源太少，场地、人员、服务都缺乏，不可能靠社区力量提供养老服务。”中国社会保障学会副会长童星认为，如今社区医院无法提供满足老人需求的医疗，很多老人都想住到医院里治疗、康复来养老，但实际上不可能。社会上能提供养护的机构有公立的和民营的，公立的收费低但人满为患，民营的受土地、人员等资源限制，往往收费高，床位大量空置。
专家认为，养老机构由民政部门管理，医疗机构由卫生计生部门管理，医保由社保部门管理，分而治之的格局造成医疗和养老资源难以整合。中国式健康养老的全新理念尚未形成，实现的机制和框架尚不清晰。另外，长期健康照护保险未进入社会保险的框架、个性化服务模式和盈利的商业模式存在明显冲突等因素，也影响医养结合服务的供给质量和水平。
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