放射卫生技术服务机构管理办法

申请机构名称

单位性质

申请机构地址

电 话

邮政编码

法定代表人

职 务

专业科室名称

负责人

电  话

工作联系人

联系电话

传  真

电子邮箱

原资质证书编号

资质项目及等级

证书有效期限

年    月    日至    年    月    日

提交资料

□公安或工商部门出具的变更情况的证明材料；

□单位主管（上级）部门出具的证明文件即任命决定（复印件）；□放射卫生技术服务机构资质证书原件。

发生变更情况：

1.法定代表人变更  □

2.机构名称变更    □

3.机构地名变更    □

申请变更内容：

1.原机构法定代表人：

  变更后法定代表人：

2.原机构名称：

  变更后机构名称：

3.原单位地址：

变更后单位地址：

申请机构法定代表人：       

（签章） 

          年    月    日

申请机构：

（公章）             

           年    月    日