苏卫社妇〔2012〕2号
各市卫生局：
随着我省社区卫生服务的深入发展，各地在完善社区卫生服务体系的基础上，探索建立家庭健康医师制度，在社会上产生了积极反响。为了推广各地成功的做法和经验，加快改革社区卫生服务模式，更好地发挥居民健康“守门人”作用，现就建立家庭医生制度提出如下意见：
一、建立家庭医生制度的指导思想、基本原则和总体目标
（一）指导思想。以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻新时期卫生工作方针，坚持为人民健康服务的方向，把建立家庭医生制度作为深化医药卫生体制改革、有效缓解群众看病难看病贵问题的根本措施，作为建立基本医疗卫生制度的基础性工作，着力推进体制、机制创新，充分发挥社区卫生服务的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，强化居民健康管理，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。
（二）基本原则。坚持政府主导、部门配合，体现社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平、效率与可及；坚持突出重点、全面覆盖，以老人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人等人群为工作重点，逐步覆盖到全体居民；坚持公共卫生和基本医疗并重、防治结合，满足群众基本医疗卫生服务需求；坚持充分告知、自愿签约，主动向居民告知家庭医生签约服务内容、服务方式，尊重居民个人意愿，积极引导居民与家庭医生签订服务协议；坚持因地制宜、探索创新，鼓励各地结合实际，增加服务内容，创新服务方式。
（三）总体目标。2012年，全省35%的城市社区卫生服务中心启动实施家庭医生制度，本着自愿的原则，优先为65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者的家庭签订服务协议，主动提供上门服务。到2015年，全省所有的城市社区卫生服务中心实施家庭医生制度，基本实现家庭医生与居民有比较稳定的签约服务关系、居民看病首选在社区的目标。
二、逐步建立统一规范的家庭医生制度
（一）加强家庭医生队伍建设。各地要大力推进社区卫生服务模式改革，深化全科团队服务内涵，建立由全科医学、临床医学、中医学等专业技术人员组成的家庭医生队伍，并进行相关服务理念、服务方式、服务技能以及职业道德的系统培训和教育。要对全科服务团队服务的区域，进行合理分片（社区）、分区（楼栋）、分户（家庭），按照每名家庭医生签约服务200户左右居民的标准，建立家庭医生包干责任制。家庭医生以户为单位，与居民签订书面服务协议，为群众提供健康管理和寻医问药为主要内容的基本医疗卫生服务。
（二）明确家庭医生工作任务。家庭医生是全科服务团队的一员，并作为签约服务的第一责任人，负责直接与居民签订服务协议，全面掌握签约对象的健康信息，主动加强与签约家庭的沟通联系，认真履行服务协议承诺内容，在服务能力许可范围内满足签约家庭健康服务需求。全科服务团队其他成员应积极协助签约家庭医生履行服务协议承诺内容。全科服务团队应明确1人为团队长，负责团队服务的协调和管理，同时负责与居委会以及服务区域内相关医疗卫生机构的沟通协调。
（三）规范家庭医生服务内容。家庭医生为签约家庭提供以下健康服务：
1、建立健康档案，进行健康状况评估，制订个性化的健康规划；
2、有针对性地提供健康教育和健康促进服务；
3、对0-6岁儿童提供健康管理、咨询指导服务；
4、对孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导；
5、对65岁以上老年人提供健康管理服务；
6、对高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育等服务；
7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务；
8、对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导；
9、对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议；
10、为签约居民优先提供三级医院转诊服务；
11、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视、家庭病床等服务；
12、根据居民健康需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务。
（四）完善家庭医生服务管理。各地要广泛开展面向群众的宣传发动，引导居民根据自身健康需求，选择具体所需的服务项目。社区卫生服务机构要按照居民自愿原则，与愿意接受签约服务的居民签订服务协议。协议原则上为一年一签，期满后可根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。家庭医生要履行协议规定的服务承诺，将各类服务有关内容记入健康档案、工作表格，以备考评，并根据居民的意见，及时调整服务方式，提高服务质量和居民满意度。各社区卫生服务机构要定期对家庭医生签约工作及履行协议情况进行考核，结合服务户数、服务质量、服务对象满意度进行综合测评，将考核结果作为绩效工资分配、奖励以及聘用的重要参考依据。
（五）健全家庭医生签约服务工作制度。各地要根据社区卫生服务机构服务能力和条件，研究制定家庭医生服务规范，健全管理制度和工作流程，提高服务质量和管理水平。要统一家庭医生的服务流程、服务要求、出诊装备（出诊箱和出诊车），统一规范地提供签约服务，打造家庭医生签约服务品牌。要优化签约流程，简化签约手续，实化签约承诺，让居民能享受到方便、有效、安全的基本医疗卫生服务。要在所辖社区居委会向社区居民公示家庭医生的姓名、工作单位、服务项目、服务时间、联系方式和监督投诉电话等，主动接受社会的监督。
三、切实加强对实施家庭医生制度的组织领导
（一）加强领导，统筹推进。各级卫生行政部门要从全局和战略的高度出发，重视建立家庭医生制度工作，建立健全领导组织，加强与民政、人社、财政、物价、计生、老干部局、妇联、残联等部门的沟通与协调，制定详细可操作的工作方案，完善配套政策措施，推动家庭医生制度稳步实施。
（二）提升能力，充分保障。各地要有针对性地开展业务培训，提高家庭医生解决实际问题的能力。要加快区域卫生信息系统建设，建立家庭医生签约服务工作平台，为家庭医生开展健康管理和寻医问药提供物质基础。要完善家庭医生签约服务的激励机制，鼓励家庭医生多劳多得、优绩优酬，调动医务人员的积极性，主动为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。
（三）大力宣传，督查落实。各地要广泛开展宣传发动，突出惠民、利民的宣传点，充分告知群众与家庭医生签订服务协议的好处，使家庭医生制度家喻户晓。要建立督查机制，将家庭医生制度实施情况列入对政府、卫生行政部门、社区卫生服务机构、全科服务团队及家庭医生的考核内容，并组织督导检查，让更多的城市居民享受到家庭医生服务，提高人民群众健康保障水平。
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