社会心理因素与健康

心身疾病-基本理论

二、心身医学的基本理论
    (一)心理动力学与心理生理学
    心身医学的基本理论最初是根据弗洛伊德的心理分析理论和巴甫洛夫的条件反射理
论。后经过人们的补充发展，又成为心身医学两大学派一一心理动力学派和心理生理学派。
  Alexander是把心理动力学作为心身疾病理论基础的代表者。心理动力学派认为，未解决的潜意识的冲突是导致心身疾病的主要原因。特殊的无意识的矛盾冲突情境，可以引起病人焦虑及一系列无意识的防御性和退行性的心理反应，导致相应的自主神经活动变化，一旦作用在相应的特殊器官和具有易患素质的病人身上，最终将产生器质性病理变化或心身疾病。如，生活环境中对爱情的强烈而矛盾的渴望，可伴随胃的过度活动，具易患素质者就可能导致溃疡病。心理动力学派强调心理因素对身体的影响，通过大量的观察研究，阐明了心理因素在心身疾病中的重要作用，无疑对克服机械唯物论纯生物学的片面观点和推动心身医学的发展具有积极意义。但是，该学派片面夸大无意识作用，把躯体疾病的许多症状都解释为潜意识中情绪反应的象征，影响了对其它病因的研究和全面治疗。因此，该学派的发展目前已受到很大的限制。
    心理生理学派主要是由Wollf和Holmes等人经过30年的研究发展起来的。他们以生理学家Cannon的情绪生理学说和巴甫洛夫高级神经活动类型学说为基础，采用精心设计的科学实验来研究心理因素在疾病中的作用，并用数量来表示研究中的变量，研究有意识的心理因素，如情绪与可测量到的生理生化变化之间的关系。他们认为情绪对一些躯体疾病影响很大，对自主神经系统支配的某一器官和某一系统影响更为明显。此外，他们还探索了由心理社会刺激引起的情绪是通过何种途径引起生理生化变化而导致疾病的。在进行心理生理学的研究中，他们不仅重视对心理生理障碍的发生发展机制的研究，而且把心理因素扩大为心理社会因素对人体健康和疾病的影响，强调了人们对环境刺激的心理生理反应，即强调了心理社会的紧张刺激对人体的影响以及机体对疾病的易感性、适应性和对抗性等概念在致病过程中的作用。该理论对现代心身医学的发展起着决定性作用。
    (二)情绪与躯体功能
      心理因素之所以能影响躯体内脏器官功能，一般认为是通过情绪活动作为媒介而实现的。情绪可分为愉快的或积极的情绪和不愉快的或消极的情绪两大类。积极的情绪对人体的生命活动起着良好的促进作用，可以提高体力和脑力劳动的强度和效率，使人保持健康；消极情绪，如愤怒、怨恨、焦虑、忧郁和痛苦等，这种情绪的产生是一种适应环境的必要反应，但如果强度过度或持续过久，便可导致神经活动功能失调，对机体器官功能产生不利的影响，最后会使某些器官或系统发生疾病。近代动物实验及模拟心理压力的研究发现，心理压力可使实验动物和受试者产生各种其它功能的改变，使机体对许多致病原的抵抗力降低。由于反复或持续地引起内脏功能性改变，最后可导致器官产生不可逆的组织形态上的变化。但是心理因素与疾病的关系不能简单地理解为直接的因果关系，这也是早期心身观念得不到支持的主要原因。近代研究证明，心身疾病是多种因素相互作用所致，既不可忽视心理社会因素方面的影响，也不可忽视遗传生物学因素的重要性，必须从整体观念上来看待。
    (三)性格与心身疾病
    人类的性格类型与躯体疾病的关系，在医学发展史上有过许多研究，意见较为分歧。1935年Dunbar提出了某些疾病与性格特点和生活方式密切相关的理论。她认为至少有八种疾病是和性格特征有联系的，如冠状动脉梗死、心律失常、风湿性关节炎、糖尿病和骨折等。其后， Freedman等在对患者进行前瞻性和回顾性研究的基础上，提出了一种A型行为模式的理论，认为这种性格与冠心病有密切联系。有此性格的人具有雄心勃勃、竞争性强、爱显示其才能、比较急躁和难于克制等特点。实验室检察还发现这类人如果胆固醇、甘油三酯、去甲肾上腺皮质激素等都高，则患冠心病的概率很高，与此相反的B型性格的人则无此特点。对其它疾病的临床心理学研究，发现消化性溃疡的病人大多比较被动、依赖、不好与人交往、缺乏创造性等；类风湿性关节炎的患者常表现为宁静、敏感、内向，并有洁癖、求全及刻板等特点；患癌症的患者则往往具有自我克制和不善于宣泄，并长期处于孤独、矛盾、忧郁和失望，有的称之为c型性格。但这些个性特征与各种心身疾病关系的研究，大部分是回顾性的，尚需进一步研究加以检验。
    (四)生活事件与心身疾病
      Holmes等为了调查人们在生活中遭受变故而重新适应所需付出的努力程度，制定了社会再适应评定量表(SRRS)。量表共列出43项常见的生活变化事件，但其主要缺点是没有把个体的主观态度考虑在内。为此，Brown等专门设计了生活事件和困难量表(LifeEvent and Difficulty Scale，LEDS)来加以弥补，这种方法有助于医生在诊治病人时了解患者发病前的生活环境。其他学者也进行了广泛研究，如Greene研究发现淋巴肉瘤、白血病与霍奇金病的患者，不仅有类似的病前性格特征，同时在起病前都遭到心理创伤，且病情的恶化与患者的失落感有密切联系，特别是亲人丧亡，人际关系破裂等。Schmale重点研究了亲人分离和忧郁与各种疾病起病的关系，发现住院的大部分患者中都有失落感的主诉，并在疾病的症状出现以前就已感到失望和无助。还有研究报告，配偶死亡后，存活一方的死亡率和冠心病患病率都有增高。
    (五)个体易感性与心身疾病
      在相同的心理社会刺激条件下，只有其中一部分人罹患心身疾病。对于造成这种差别的原因，不少学者作了大量临床和实验室的研究。一般认为该现象可能与患病前病人的生理特点不同有关，但现有结果有的是矛盾的。Mirsky曾在加拿大对伞兵做过一次调查，根据胃蛋白酶原含量的多少把伞兵分为胃蛋白酶原较高的和偏低的两组。经过16周的紧张军事训练后，通过x线检查，在63例分泌胃蛋白酶原较高的对象中有9例发现了十二指肠溃疡；而低分泌的一组中无一例出现胃畅道的损害。以此认为高胃蛋白酶原就是消化性溃疡的生理始基(analogue)。只有当这种由遗传因素所带来的素质上的易感性倾向，以及过去经历中所造成的生理或心理的反应模式，再遇到社会心理因素的刺激，就有可能在某一器官首先出现病态反应。
    (六)心身疾病的中介机制
      近代心身医学的研究发现，一切心理应激主要通过中枢神经系统再影响到自主神经系统、内分泌系统和免疫功能，作为中介机制来影响内脏器官。心理应激引起的情绪变化，可通过边缘系统、下丘脑使自主神经功能发生明显改变，并引起有关脏器的功能活动过度或使之受到抑制。自主神经反应一般具有防止机体受损而起保护作用的特点，但若这种变化过于持久或强烈，不能适应，就有可能导致这些脏器产生器质性的损害。
      内分泌系统在维持机体内环境的稳定方面起着重要作用。各种内分泌腺参与机体的各种代谢过程，它们本身的功能又受到下丘脑所分泌的相应激素的调节和控制。同时，各种内分泌的活动，还可通过反馈作用影响上一层的调节系统，形成了相互制约和不断平衡的复杂联系。所以在心理应激的作用下，也可通过内分泌系统引起机体的各种变化。20世纪60年代以来，神经生化的重大进展之一，就是对神经递质的研究。目前研究表明，各种情绪状态的改变，除了伴有自主神经功能和内分泌腺活动的变化外，同时也伴有着神经递质和肽类物质的改变。
      在心理应激下，机体的免疫功能也可能发生变化。实验证明，动物处于应激状态下，其免疫功能可能下降。在血循环中，肾上腺皮质激素水平升高的同时，抗体和免疫球蛋白的水平却下降，巨噬细胞的活力减弱，T细胞成熟的速度延缓，致使机体对疾病的抵抗能力削弱。在发病过程中，上述各种因素是互相交织在一起的，共同影响着机体内环境的稳定，若防御机制遭受破坏则可导致疾病。