发生事故的常见原因
在疫苗发展早期，由于经验不足，管理不善或其他差错等原因，历史上曾发生一些不幸的事故。随着生物制品事业的发展，这种差错已极罕见，一旦发生往往造成严重后果。发生这种事故的常见原因有以下几种。
1、用错毒株
由于生产管理不善，用错毒株，可能造成严重事故。1930年在德国曾发生过不慎将一株强毒人型结核菌用来制造卡介苗，发生了历史上最大一次卡介苗接种事故。
2、疫苗减毒不全
如历史上曾有狂犬病疫苗含有狂犬病活病毒，脊髓灰质炎疫苗甲醛灭活不全，白喉类毒素脱毒不够，布氏疫苗减毒不全和由于检定疏忽等而造成严重事故。
3、毒株毒力过高
由于毒株毒力过高，接种后可能造成异常反应的增多，如20世纪50～60年代发生的种痘后脑炎的发生，有人认为可能与痘苗毒种的毒力有直接关系。
4、疫苗污染
由于在制备过程中少数疫苗受污染亦有所见，如革兰阳性球菌、溶血性链球菌和真菌等的污染。疫苗生产中所用的原料，如动物器官组织、动物血清、酶制剂等可能带有野病毒株未被检查发现。
历史重大预防接种事故
卡介苗事故
1930年在德国Liibdck城，错将强毒结核菌当卡介苗使用，接种249名儿童，有56％患结核，27％死亡。
脊髓灰质炎疫苗事故
1935年美国Brodie制造了一种脊髓灰质炎灭活疫苗，由于灭活不全，接种11000人，发生12名注射后麻痹，6人死亡。同年Kolmor所制造的疫苗又发生一起10人接种后患病的事故。在1955年4月8～27日在美国用Cutter厂制造的对40万左右儿童接种Salk灭活疫苗，由于两个批号混有I型脊髓灰质炎病毒，被接种儿童中有260人发病。
鼠疫疫苗事故
1902年使用一批Haffkein研究所生产的污染了破伤风杆菌的鼠疫疫苗，在印度的Mulkowal接种，结果有19人死于破伤风。
伤寒疫苗事故
1916年在哥伦比亚接种伤寒疫苗，因所用疫苗被葡萄球菌所污染，322人接种，94人有严重局部和全身反应，4人死亡。
黄热病疫苗事故
1942年在美军中有250万人接种了用健康人血清作稀释液的黄热病疫苗，因血清中混有肝炎病人血清未能检出，使28600余人患黄疸型肝炎。
免疫球蛋白事故
1978年7～9月印度某医院工作人员及其家属325人接受免疫球蛋白注射，其中123人（38％）在注射后78～172d发生黄疸，后证实是HBsAg污染免疫球蛋白所致的乙型肝炎感染。
狂犬病疫苗事故
1960年11月巴西在一次接种狂犬病疫苗事故中，因灭活不彻底造成189人死于狂犬病。
乙型脑炎鼠脑疫苗事故
1956年我国某学院接种乙型脑炎鼠脑疫苗，发生严重的变态反应脑脊髓炎，造成死亡及严重后遗症。
破伤风类毒素事故
1945年破伤风类毒素污染肝炎病毒，注射119人，结果10人发病，经追查系注射器经多次使用造成。
白喉抗毒素事故
1932年法国注射白喉抗毒素172人，因注射器消毒不严，污染了结核菌，造成8人发病，1人死亡。
白喉类毒素事故
（1）1926年在中国用污染溶血性链球菌的蒸馏水稀释白喉类毒素，接种89人，38人发病，死亡5人。
（2）1929年在前苏联发生一起误将白喉毒素当作类毒素使用事故，注射14人，8人2周死亡，4人发生多发性神经炎，2人发生一般症状。
（3）1931年在哥伦比亚Medllin有48名儿童接种白喉类毒素2针后，第3针错将同一地点保存的白喉毒素当作类毒素使用，有30人 ，其他人均患病。
（4）1932年爱尔兰用污染结核菌的白喉类毒素注射38人，结果24人发病，1人死亡。
（5）1938年加拿大注射白喉类毒素29人，因注射棉球污染了溶血性链球菌，结果12人发病，1人死亡。
（6）1942年法国注射百白破混合制剂因注射器消毒不严，污染结核菌，530人接种，58人发病。
（7）1948年在日本京都，用日赤研究所生产的明矾沉淀白喉类毒素，在第2次免疫后，于1551名婴儿和儿童中有606人发生接种局部红肿、水疱及坏死，68人死亡，其中9人死于白喉麻痹。据调查系4批疫苗中有1批因未完全脱毒而混入，更为不幸的是经国家鉴定机构作出合格制剂发出而酿成的严重事故。
（8）1919年美国Texas州接种白喉类毒素、抗毒素混合制剂，因抗毒素加量不足造成接种后40人患白喉，其中5人死亡。
1921年美国马萨诸塞州接种上述同类制品，因制品冻结后毒素游离而发生44人急性白喉毒素中毒。
事故的预防
多年来的实践证明，预防接种工作中发生的严重事故，在大多数的情况下是责任心不强而非技术问题。因此加强工作责任心，于接种前仔细阅读并遵守使用说明或规程，正确掌握禁忌症，严格做好安全注射，对预防接种的事故是可以防止发生的。当然，对防止某些特殊情况下事故的发生，尚存在着一定困难，但是随着医学事业的发展，生物制品的质量必将得到不断提高，预防接种的严重事故必将控制到最低限度。
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