落后过时生物医学模式统治我国医疗卫生领域的现状不能再继续下去了

A

作者：黄建始（已故） 中国医学科学院院长助理兼公共卫生学院院长, 教授、博导。

【编者按：本文分三部分，上篇讨论我国现状：虽然生物医学模式已经落后过时，新的生物-心理-社会-环境医学模式已经产生，但目前我国医疗卫生领域仍然深受生物医学模式影响。新医改近期重点实施方案处处可见生物医学模式思维的影子。上篇已发表在本杂志<健康研究>2009年6月,29卷第三期171-176页。中篇从历史的角度回顾解释人类健康-疾病现象的医学模式的演变史，下篇将医学模式转变放在近代和现代史的大背景下探讨国人至今还受过时落后的生物医学模式影响的原因，提出如何摆脱生物医学模式的束缚，完成医学模式转变的建议。】

摘要

      要理解为什么落后过时生物医学模式还在统治我国医疗卫生领域，我们有必要回顾主要医学模式的演变过程，并将医学模式在中国的演变史放在近代和现代史的大背景下进行思考和探讨，以期找到病源，彻底治本。医学模式是人类解释健康-疾病现象的信仰系统。历史上有代表性的主要医学模式有：1）超自然的“神道医学”模式，见诸于所有古代文明。在医学的最原始阶段，人类用神灵或魔鬼来解释健康-疾病现象。祈祷和驱邪是当时维护健康，治疗疾病的主要手段。2）来源于实践的经验医学模式，有代表意义的是《黄帝内经》中的阴阳平衡学说与《希波克拉底文集》中的体液平衡学说。医生的具体治疗手段主要是提供关于生活方式治疗的意见，给予非特异性的药物和其他辅助手段来支持身体功能的恢复，缓解疾病的进程。3) 以生物医学为基础的理性医学模式，认为最重要的医学问题必须在微生物中求得解决，健康与疾病的问题必须用生理学和生物化学的实验结果来回答。4）多因多病的生物-心理-社会-环境新医学模式，认为疾病的产生除了生物学原因之外，人的心理、社会、环境因素也会发挥很大影响。由于历史的原因，中国目前基本没有实现医学模式的转变。

To understand why the out-of-the-date biomedical model is still dominant China’s health care system, we need to review the evolution process of major medical models in human history，to put it into considerations under the Chinese historical background so as to identify the cause of the phenomena and to solve the problem. Medical model is a belief system that human beings use to explain health-disease phenomena.  The representative medical models in the human history are: 1) super-natural model that can be seen in all ancient civilizations. In many ancient societies, the spirits and gods were believed to make their presence known through disease. 2) experience-based medical model that originated from clinical practice. The representatives are the Ying-Yan Balance theory from 《Yellow Emperor 's Inner Canon》and the theory of an imbalance in the body of the four humours from 《Hippocratic Corpus》. The concrete treatments from physicians were mainly to provide suggestions regarding to lifestyle changes and to provide non-specific medications and other methods to support recovery of the body functions and delay of the disease process. 3)  Biomedical based rational medical model that believe the solutions of the most important medical issues must be solved by microbiology, the problems relating to health-diseases must be solved based on the experimental results from physiological and biochemistry. 4) Multiple factors, multiple diseases based Bio-Psycho-Social-Environmental Model that believes the disease is caused not only by biomedical factors but also by physiological factors, social factors, and environmental factors.  Due to historical reasons, China today does not complete medical model paradigm shift.

为什么国人至今还受过时落后生物医学模式的影响？

      为什么发达国家早在35年前（1974年）就开始实现医学模式的转换（以加拿大政府拉龙德报告为标志），改变观念，抛弃落后的生物医学模式，以生物-心理-社会-环境医学模式指导国民的健康维护和健康改善并取得举世瞩目的国民健康成就，而我国从决策者，医护人员到媒体，普通老百姓至今还基本停留在落后的生物医学模式思维里，用陈旧过时的观念指导行动，以至于今天还在犯发达国家曾经犯过现在正在纠正的观念和政策错误？为什么我国从1950年就确立了“预防为主”的卫生工作方针【1】，59年后的今天主流媒体还在欢呼新医改方案“为全体国民描绘出一幅病有所医的新图景”“标志着中国人将迈进一个‘病有所医’的时代”？【2】为什么早在上世纪80年代中国有识之士就已经开始呼唤医学模式的转变，【3】29年后的今天落后过时生物医学模式对我国医疗卫生领域的统治反而变本加厉？要真正认识目前发生在神州大地上的这种现象，从根本上改变观念，我们有必要对解释人类健康-疾病现象的医学模式的演变史做一简单的回顾，并将医学模式在中国的演变史放在近代和现代史的大背景下进行思考和探讨，以期找到病源，彻底治本。因为在历史发生巨变的时期，往往是观念的改变先于其他改变。没有三十年前的解放思想，转变观念，就不会有今天中国因改革开放而带来的巨大成就。在医疗卫生领域，观念错了，一错皆错。如果每个人都只盲目地关注疾病，疾病必将折磨每个人。在21世纪的今天，我们应该明智地与时俱进，选择建立在科学基础上的生物-心理-社会-环境新医学模式指导我们的行动，全力维护和改善每个人的健康，每个人都科学地管理健康，健康必将伴随每个人。

      人类健康-疾病模式演变的历史回顾

      通常人类用特定的模式来解释各种自然现象。模式，就是用于解释自然现象，消除困惑的信仰系统。【4】医学模式就是人类解释健康-疾病现象的信仰系统。在人类的历史长河中，用于解释健康-疾病的医学模式经过多次变迁，反映了人类认识自然的螺旋式上升的演进过程。下面选择历史上有代表性的主要医学模式做一简单回顾。

      人类早期对健康的认识是从疾病开始的。当时人类认为没有疾病[1][1]就是健康。那么什么是疾病呢？从最早的医学模式来看，疾病其实是一个语言学上的词汇，用来称呼有人类以来就存在的，可能发生在社会任何成员身上的一类特有的，影响到人类的生存和发展的现象。12 000年前的史前文化认为，疾病这种现象是由体外邪魔侵入人体产生的。【8】把邪魔从体内驱除出去就可以治疗疾病，恢复健康。考古学中发现古人类头盖骨上的小洞就是当时巫医使用颅骨环钻术（trephination）为病人驱除邪魔的证据。【9】3 800年前的巴比伦和亚述时期，人类健康被认为是上帝的恩赐，疾病是来自上帝的惩罚。这种健康-疾病观念在希伯来人中一直延续到3 000年前。【9】可以说，在医学的最原始阶段，人类认为健康-疾病现象是由神灵或魔鬼造成的。因此，祈祷和驱邪是当时维护健康，治疗疾病的主要手段。有学者将见诸于所有古代文明的这类超自然的医学模式称为“神道医学”。【10】

      大约在2 500年前，西方医学之父希波克拉底（Hippocrates）诞生于希腊爱琴海东南面的科斯岛。希波克拉底和他的追随者挑战了几千年以来占主导地位的神道医学，首开经验医学之先，认为疾病不是神灵或魔鬼等人体以外的超自然因素所导致的，而是有其人体自身存在的自然原因，这些自身的原因是可以探知的。【10】希波克拉底认为“人体包括血液，黏液，黄胆汁和黑胆汁。正是这四种成份构成了人体的健康和病痛。健康就是这四种物质相互之间在浓度和数量上都处于合适的比例并且相互融合的一种状态。”四种体液分别代表四种元素与器官，其成分比例随季节和年龄的变化而变化。“所有的人类疾病都是由胆汁和黏液产生的。胆汁或黏液，无论其中哪一种变得过湿，过干，过热或过冷就会致病，而引起上述变化的因素有食物，饮料，劳累，外伤，气味，所见所闻的刺激，纵欲以及冷热等等。”【11】希波克拉底的名著《空气、水和地方》提出不健康状态或疾病是人与环境不平衡的结果，认 为环境—包括气候、土壤、水、生活方式及营养所导致的体液失衡，是导致古希腊人生病的主要原因。