初级卫生保健：过去重要，现在更重要

随着报告于10月14日发表，世卫组织希望发起全球对话，讨论初级卫生保健在作为调整国家卫生系统方向的一种方法方面的有效性。世卫组织总干事陈冯富珍在《柳叶刀》杂志的一份近期社论中写到：“尤其是，初级卫生保健采取预防与治疗并重的方针，对不同层次的医疗合理使用资源，为开展全方位卫生保健，无论是在家庭还是在医院，开辟了一条途径。”

　　事实上，世卫组织希望再次激活对话。1978年正式发起了初级卫生保健，当时世卫组织各会员国签署了《阿拉木图宣言》。那是30年以前。有几个国家追随这一理想。但据陈博士说：“这一办法几乎一出台即引来种种误解。”

　　初级卫生保健被误解成给穷人提供劣质服务。它也被视为只注重于第一级的护理。有些人把其作为理想主义的空想予以摒弃，还有些人认为这是对医疗体制的威胁。

　　在世界卫生报告中，世卫组织建议国家在相互关联的四大政策方向的指导下作出卫生系统和卫生发展决策。这四大方向体现了初级卫生保健的核心原则。

　　全民保健：在公平和高效率的体制中，所有人都必须能够按需获得卫生保健，无论其是否有能力支付。如果他们不能获得卫生保健，健康方面的不公平现象在国家之间和国家内部都会造成预期寿命出现几十年差异的情况。这些不公平现象提高了所有人尤其与疾病暴发相关的危险。提供全民保健在财政方面是一项挑战，但多数体制现在依靠自费支付费用，而这是公平性和有效性最差的方法。世卫组织建议统筹资金和预付费用，例如采用保险方案。巴西在1988年开始努力实现全民保健，现在已覆盖了其人口的70%。

　　以人为本的服务：可以调整卫生系统的方向，通过在社区中设立的服务提供点更好地满足人们的需求。伊朗伊斯兰共和国有17000所“卫生站”，每个卫生站为约1500人提供服务，从而使死亡率在过去20年中急剧下降，预期寿命从1990年的63岁延长到2006年的71岁。新西兰的初级卫生保健战略于2001年发起，其核心战略的一部分是强调慢性病的预防和管理。古巴的“多科诊所”有助于使古巴人获得世界上所有发展中国家中的最长预期寿命（78岁）。巴西的家庭卫生规划在家中、诊所和医院为家庭提供高质量的保健。

　　有益的公共政策：仅靠生理学不能解释寿命方面存在的众多差距，例如格拉斯哥富裕和贫穷居民区之间的27年差距。事实上，对健康造成广泛影响的大部分问题处在卫生部门可影响的范围之外。贸易、环境、教育及其它部委都对健康产生影响，但这些部委对健康造成影响的决策通常很少引起注意。世卫组织认为这些部委都应当参与讨论，而且在政府各部门必须广泛地采用“所有政策考虑卫生”的做法。这将需要政治谋略方面的转变，因为某些最重要的卫生影响可通过儿童早期发育规划和妇女教育来实现，但在一名政治家的一届或数届任期内不大可能获得效益。

　　领导力：现有的卫生系统不可能自然地产生更公平和具有更高效率（运转更好）与效益（可实现其目标）的模式。因此，领导层必须进行磋商和指导，而不只是发布命令和进行控制。社会各组成部分，包括传统上与卫生无关的部分，都必须参与，其中包括民间社会、私立部门、社区和商业部门。卫生领导者必须确保脆弱人群有表达其需求的平台，而且必须重视提出的问题。有巨大的潜力可以利用。在世界上半数国家，卫生问题对三分之一的人口来说，是个人关注的最重要问题。明智的领导需要了解有效的措施。但是，卫生系统研究常常是资金供应严重不足的一个领域。例如，美国的卫生系统研究仅占全国卫生预算支出的0.1%。但是，必须开展研究才能为卫生决策产生最佳的依据基础。

　　争取实现这四项初级卫生保健目标，国家卫生系统就能变得更加连贯、更具效率和更加公平，并可极大地提高其有效性。