一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为十二指肠溃疡出血(ICD-10:K26.001/K26.401)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):449–52)等。
1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。
2.有呕血和/或黑便。
3.胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):449–52)等。
1.维持生命体征平稳。
2.选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。
3.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。
(四)标准住院日为7–8天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:K26.001/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。
2.已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血,仅用药物治疗的患者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能;
(3)胸部X线检查、心电图、腹部超声;
(4)胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:腹部CT(增强);血型、输血前检查(需要输血患者);幽门螺旋杆菌检测。
(七)治疗方案和药物选择。
1.建立快速静脉通道,补充晶体液(生理盐水、葡萄糖、等渗液),出血量较大的患者可适当补充胶体液(血浆、血浆代用品)。
2.必要时置入胃管、心电监护。
3.下列患者应考虑输血治疗:
(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg;
(2)血红蛋白<70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽;
(3)心率>120次/分。
4.抑酸药物。
(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。
(2)H2受体拮抗剂(H2RA)类药物仅用于出血量不大,病情稳定的患者。
(3)必要时生长抑素及其类似物静脉输入。
5.内镜检查。
(1)经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者,根据病情复查胃镜,必要时转入其他相应路径。
(2)积极纠正循环衰竭,为内镜检查创造条件,检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。
6.住院期间止血后处理。
(1)幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。
(2)血止后24–48小时可逐步恢复进食。
7.出院后处理。
(1)所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达6–8周,或H2受体阻断剂8周。
(2)幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗(10–14天)。
(3)黏膜保护。
(4)门诊随访,鼓励改变生活方式,戒烟酒,健康饮食。
(八)出院标准。
1.活动性出血已止。
2.已经开始进食,一般情况良好。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(九)变异及原因分析。
1.根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者,应转其他路径。
2.需要药物以外的其他治疗方式,如内镜、介入或手术治疗者应转相应路径。
3.因消化道出血而诱发其他系统病变,例如吸入性肺炎、肾功能衰竭,缺血性心脏病等,建议进入相关疾病的临床路径。
4.收治十二指肠溃疡出血的医院应具备:设施完备的内镜室和有经验的内镜医师;可提供24小时服务的血库;具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。
(十)参考费用标准:2500-5000元。
二、十二指肠溃疡出血临床路径表单
适用对象:第一诊断为十二指肠溃疡出血的患者(ICD-10:K26.001/K26.401)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7–8日
日期 |
住院第1天 |
住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 安排入院常规检查 □ 上级医师查房及病情评估 □ 根据病情决定是否输血 □ 签署输血同意书、抢救同意书 |
□ 上级医师查房 □ 完成入院常规检查 □ 根据病情决定是否输血 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 |
重 点 医 嘱 |
长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水,记出入量 □ 静脉输液(方案视患者情况而定) □ 静脉抑酸药 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 胸片、心电图、腹部超声 □ 胃镜检查,必要时内镜下止血 □ 静脉生长抑素及其类似物(必要时) □ 静脉或口服给予止血药(必要时) □ 输血医嘱(必要时) □ 血型、输血前检查(必要时) □ 监测中心静脉压(必要时) □ 保留胃管记量(必要时) □ 心电监护(必要时) |
长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 禁食水,记出入量 □ 静脉输液(方案视患者情况而定) □ 静脉抑酸药
临时医嘱: □ 静脉生长抑素及其类似物(必要时) □ 静脉或口服给予止血药(必要时) □ 输血医嘱(必要时) □ 心电监护(必要时) □ 监测中心静脉压(必要时) □ 保留胃管记量(必要时) □ 腹部CT(必要时) □ 监测血色素变化 |
主要 护理 工作 |
□ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 |
□ 宣教(溃疡病的知识)
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病情 变异 记录 |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 活动性出血已停止。仍有活动性出血,无法控制者,可考虑复查胃镜,请相关科室会诊,必要时转入其他路径 □ 上级医师查房,评估病情,制定后续治疗方案 □ 了解幽门螺杆菌检查结果,活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药,选择阿莫西林者须做青霉素皮试 □ 恢复患者既往基础用药 □ 决定能否拔除胃管,允许患者进流食 □ 住院医师完成病程记录,继续监测重要脏器功能
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 静脉抑酸药 □ 既往用药 □ 开始进流食(出血已止者) □ 静脉输液(出血已止者可适当减少输液量)
临时医嘱: □ 抗幽门螺杆菌治疗(必要时) □ 静脉生长抑素及其类似物(必要时) □ 心电监护(必要时) □ 监测中心静脉压(必要时) □ 血常规、肝肾功能、电解质 □ 记24小时出入量 □ 其他医嘱
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主要 护理 工作 |
□ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 指导患者饮食
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病情 变异 记录 |
□无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
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医师 签名 |
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日期 |
住院第4–7天 |
住院第8天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 上级医师查房,评估病情变化 □ 住院医师完成病程记录 □ 观察生命体征、腹部症状/体征及大便颜色等,确认出血已止,病情稳定 □ 病情不稳定者必要时复查胃镜(家属谈话,签署同意书),证实仍有活动性出血者须转入其他路径 □ 根据一般状况和进食情况决定能否出院 |
□ 上级医师查房,确定有无并发症以及可否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 流食、半流食 □ 静脉抑酸药
临时医嘱: □ 抗幽门螺杆菌治疗(必要时) □ 根据患者病情复查:血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质 □ 胃镜检查(必要时)
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出院医嘱: □ 口服PPI/H2RA (总疗程6–8周) □ 治疗幽门螺杆菌药物(必要时,疗程10–14天) □ 粘膜保护剂 □ 定期门诊随访 □ 调整生活方式 |
主要 护理 工作 |
□ 观察患者情况 □ 心理与生活护理
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□ 指导患者办理出院手续 |
病情 变异 记录 |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
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医师 签名 |
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