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临床路径(县级医院版2012)

十二指肠溃疡出血

[日期:2013-01-09] 来源:卫生部  作者:ecphf录入 [字体: ]
为了健康

 

一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为十二指肠溃疡出血(ICD-10:K26.001/K26.401)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):449–52)等。
1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。
2.有呕血和/或黑便。
3.胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):449–52)等。
1.维持生命体征平稳。
2.选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。
3.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。
(四)标准住院日为7–8天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:K26.001/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。
2.已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血,仅用药物治疗的患者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能;
(3)胸部X线检查、心电图、腹部超声;
(4)胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:腹部CT(增强);血型、输血前检查(需要输血患者);幽门螺旋杆菌检测。
(七)治疗方案和药物选择。
1.建立快速静脉通道,补充晶体液(生理盐水、葡萄糖、等渗液),出血量较大的患者可适当补充胶体液(血浆、血浆代用品)。
2.必要时置入胃管、心电监护。
3.下列患者应考虑输血治疗:
(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg;
(2)血红蛋白<70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽;
(3)心率>120次/分。
4.抑酸药物。
(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。
(2)H2受体拮抗剂(H2RA)类药物仅用于出血量不大,病情稳定的患者。
(3)必要时生长抑素及其类似物静脉输入。
5.内镜检查。
(1)经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者,根据病情复查胃镜,必要时转入其他相应路径。
(2)积极纠正循环衰竭,为内镜检查创造条件,检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。
6.住院期间止血后处理。
(1)幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。
(2)血止后24–48小时可逐步恢复进食。
7.出院后处理。
(1)所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达6–8周,或H2受体阻断剂8周。
(2)幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗(10–14天)。
(3)黏膜保护。
(4)门诊随访,鼓励改变生活方式,戒烟酒,健康饮食。
(八)出院标准。
1.活动性出血已止。
2.已经开始进食,一般情况良好。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(九)变异及原因分析。
1.根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者,应转其他路径。
2.需要药物以外的其他治疗方式,如内镜、介入或手术治疗者应转相应路径。
3.因消化道出血而诱发其他系统病变,例如吸入性肺炎、肾功能衰竭,缺血性心脏病等,建议进入相关疾病的临床路径。
4.收治十二指肠溃疡出血的医院应具备:设施完备的内镜室和有经验的内镜医师;可提供24小时服务的血库;具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。
(十)参考费用标准:2500-5000元。
 
二、十二指肠溃疡出血临床路径表单
适用对象:第一诊断为十二指肠溃疡出血的患者(ICD-10:K26.001/K26.401)
患者姓名:        性别:      年龄:      门诊号:          住院号:       
住院日期:    年  月  日    出院日期:    年  月  日  标准住院日:7–8日

日期

住院第1

住院第2

询问病史及体格检查

完成病历书写

安排入院常规检查

上级医师查房及病情评估

根据病情决定是否输血

签署输血同意书、抢救同意书

上级医师查房

完成入院常规检查

根据病情决定是否输血

完成上级医师查房记录等病历书写

长期医嘱:

消化内科护理常规

一级/特级护理

病重/病危

禁食水,记出入量

静脉输液(方案视患者情况而定)

静脉抑酸药

临时医嘱:

血常规、尿常规、大便常规+潜血

肝肾功能、电解质、凝血功能

胸片、心电图、腹部超声

胃镜检查,必要时内镜下止血

静脉生长抑素及其类似物(必要时)

静脉或口服给予止血药(必要时)

输血医嘱(必要时)

血型、输血前检查(必要时)

监测中心静脉压(必要时)

保留胃管记量(必要时)

心电监护(必要时)

长期医嘱:

消化内科护理常规

一级/特级护理

病重

禁食水,记出入量

静脉输液(方案视患者情况而定)

静脉抑酸药

 

临时医嘱:

静脉生长抑素及其类似物(必要时)

静脉或口服给予止血药(必要时)

输血医嘱(必要时)

心电监护(必要时)

监测中心静脉压(必要时)

保留胃管记量(必要时)

腹部CT(必要时)

监测血色素变化

主要

护理

工作

介绍病房环境、设施和设备

入院护理评估

宣教(溃疡病的知识)

 

病情

变异

记录

  有,原因:

1.

2.

  有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

时间

住院第3

活动性出血已停止。仍有活动性出血,无法控制者,可考虑复查胃镜,请相关科室会诊,必要时转入其他路径

上级医师查房,评估病情,制定后续治疗方案

了解幽门螺杆菌检查结果,活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药,选择阿莫西林者须做青霉素皮试

恢复患者既往基础用药

决定能否拔除胃管,允许患者进流食

住院医师完成病程记录,继续监测重要脏器功能

 

长期医嘱:

消化内科护理常规

一级/特级护理

静脉抑酸药

既往用药

开始进流食(出血已止者)

静脉输液(出血已止者可适当减少输液量)

 

临时医嘱:

抗幽门螺杆菌治疗(必要时)

静脉生长抑素及其类似物(必要时)

心电监护(必要时)

监测中心静脉压(必要时)

血常规、肝肾功能、电解质

24小时出入量

其他医嘱

 

主要

护理

工作

观察患者病情变化

心理与生活护理

指导患者饮食

 

病情

变异

记录

  有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

医师

签名

 

  

 

日期

住院第47

住院第8

(出院日)

上级医师查房,评估病情变化

住院医师完成病程记录

观察生命体征、腹部症状/体征及大便颜色等,确认出血已止,病情稳定

病情不稳定者必要时复查胃镜(家属谈话,签署同意书),证实仍有活动性出血者须转入其他路径

根据一般状况和进食情况决定能否出院

上级医师查房,确定有无并发症以及可否出院

完成出院记录、病案首页、出院证明书等

向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等

 

长期医嘱:

消化内科护理常规

二级护理

流食、半流食

静脉抑酸药

 

临时医嘱:

抗幽门螺杆菌治疗(必要时)

根据患者病情复查:血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质

胃镜检查(必要时)

 

出院医嘱:

口服PPI/H2RA (总疗程68周)

治疗幽门螺杆菌药物(必要时,疗程1014天)

粘膜保护剂

定期门诊随访

调整生活方式

主要

护理

工作

观察患者情况

心理与生活护理

 

 

指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

  有,原因:

1.

2.

  有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

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