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临床路径(县级医院版2012)

上睑下垂

[日期:2013-01-09] 来源:卫生部  作者:ecphf录入 [字体: ]
为了健康

 

一、上睑下垂临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为上睑下垂(ICD-10: H02.4,Q10.10)。
行上睑下垂矫正术(ICD-9-CM-3:08.3)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.出生后数月、数年双眼上睑下垂遮盖瞳孔2mm以上,上睑部分或全部不能提起,伴有耸眉、下颌上抬、仰头视物等特殊面容;单眼上睑下垂遮盖瞳孔,存在弱视的可能性。
2.提上睑肌肌力试验小于或等于4mm、额肌功能良好、Bell征阳性、眼位及眼球运动无异常。
3.鉴别诊断:
(1)因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂;
(2)Marcus-Gunn综合症。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-眼科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)和《眼科手术学—理论与实践》(人民卫生出版社)。
1.先天性上睑下垂以手术治疗为主。如果遮盖瞳孔,为避免弱视应尽早手术,特别是单眼患儿。
2.因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂应先进行病因治疗或药物治疗,如无效时再考虑手术治疗。
3.先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术,术后眼位正位、Bell征阳性者再行上睑下垂手术。
4.根据患者病情选择手术方式:包括提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术、阔筋膜或硅胶悬吊术、Müller肌缩短术和提上睑肌腱膜修补术等。
(四)标准住院日为5-7天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10: H02.4,Q10.10上睑下垂疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)1-2天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)肝肾功能,凝血功能,感染性疾病筛查;
(3)心电图、胸部X线检查(全麻患儿)。
2.眼部专科检查:
(1)视力和矫正视力;
(2)提上睑肌肌力和上睑下垂量;
(3)上直肌和下斜肌等眼外肌功能;
(4)有无Bell’s现象和上睑迟滞现象;
(5)有无Macus Gunn现象,必要时进行新斯的明试验。
3.根据患者病情可选择超声心动图等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。原则上不使用抗菌药物。根据患者病情,可考虑使用第一代头孢菌素;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
(1)推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射:
①成人:0.5g-1g/次,一日2-3次;
②儿童:一日量为20-30mg/Kg体重,分3-4次给药;
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
④使用本药前须进行皮试。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物;总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。
(八)手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式:局麻或全麻(儿童)。 
2.手术内固定物:无。             
3.术中用药:麻醉常规用药。
(九)术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目:
(1)角膜上皮、上睑、结膜情况;
(2)缝线位置、切口对合情况;
(3)眼球运动情况和Bell’s现象。
2.术后用药:原则上不使用抗菌药物。总预防性用药时间一般不超过24小时。
(十)出院标准。
1.伤口愈合好,无活动性出血及感染征象。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.术前化验检查异常,需要复查相关检查,导致住院时间延长。
2.有影响手术的合并症,如矫正不足、矫正过度、上睑内翻倒睫、暴露性角膜炎、结膜脱垂和眉额区血肿等,需要进行相关的诊断和治疗,导致住院时间延长、费用增加。
(十二)参考标准费用:1500-3000元。

二、上睑下垂临床路径表单
适用对象:第一诊断为上睑下垂(ICD-10:H02.4,Q10.10)
行上睑下垂矫正术(ICD-9-CM-3:08.3)
患者姓名:          性别:    年龄:    门诊号:      住院号:     
住院日期:    年  月  日    出院日期:    年  月    日    标准住院日:5-7天

时间

住院第1

住院第2

主要诊疗工作

询问病史与体格检查

完成首次病程记录

完成病历书写

开化验单

上级医师查房

初步确定手术方式和日期

上级医师查房与手术前评估

向患者及其家属交待围术期注意事项

继续完成眼科特殊检查

进一步鉴别诊断,除外A-V征、垂直斜视以及其他非共同性斜视

根据检查结果,进行术前讨论,确定手术方案

住院医师完成术前小结和术前讨论,上级医师查房记录等病历书写

签署手术知情同意书

长期医嘱:

眼科三级护理

饮食

抗菌药物滴眼液点术眼qid

临时医嘱:

血、尿常规,肝肾功能,感染性疾病筛查,凝血功能

心电图、胸片(必要时)

眼科特殊检查:主导眼、三棱镜遮盖法检查原在位及各个诊断眼位上的斜视度、双眼视觉检查、立体视觉检查、眼外肌功能检查等

长期医嘱:

眼科三级护理

饮食

抗菌药物滴眼液点术眼qid

临时医嘱:

拟明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“共同性斜视矫正术”

备皮洗眼

全麻患者术前禁食水

局麻+镇静(必要时)

病区环境及医护人员介绍

入院护理评估

医院相关制度介绍

执行医嘱

饮食宣教、生命体征监测

介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题

完成护理记录单书写

手术前物品准备、心理护理

手术前准备(沐浴、更衣)

按医嘱执行护理治疗

介绍有关疾病的护理知识

介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题

健康宣教:术前术中注意事项

完成术前护理记录单书写

提醒患者禁食水

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

时间

住院第3

(手术日)

住院第4

(术后第1日)

住院第5-8

(术后第2-5日,出院日)

手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和准备手术的眼睛、手术方案

手术

完成手术记录

完成手术日病程记录

向患者及其家属交待手术后注意事项

检查患者,注意眼位、伤口、眼球运动、前节等情况,注意观察体温、血压等全身情况

上级医师查房,确定有无手术并发症

为患者换药

完成术后病程记录

向患者及家属交代术后恢复情况

 

上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况,确定今日是否出院

完成出院记录等

通知出院处

通知患者及其家属出院

向患者交待出院后注意事项

预约复诊日期

将出院记录副本及诊断证明交给患者

长期医嘱:

眼科一级或二级护理

饮食

抗菌药物滴眼液

非甾体类抗炎药水

抗菌药物(酌情)

未成年人需陪住一人

临时医嘱:

根据病情需要下达

长期医嘱:

眼科二级护理

抗菌药物滴眼液qid

抗菌药物

临时医嘱:

换药

根据病情需要下达

 

长期医嘱:

眼科二级护理

抗菌药物滴眼液 qid

抗菌药物

临时医嘱:

今日出院

出院用药:抗菌药物滴眼液4/日,持续2-3

主要

护理

工作

健康宣教:术后注意事项

术后心理与生活护理

执行术后医嘱

完成手术当日护理记录单

观察动态病情变化,及时与医生沟通,执行医嘱

介绍相关治疗、检查、用药等护理中注意的问题

执行术后医嘱

健康宣教:手术后相关注意事项

介绍有关患者康复锻炼方法

术后用药知识宣教

监测患者生命体征变化、术眼情况变化

术后心理与生活护理

完成术后第一日护理记录单

执行术后医嘱、出院医嘱

出院宣教:生活指导、饮食指导、用药指导

协助患者办理出院手续、交费等事项

完成术后第二日及出院护理记录单

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

【内容导航】
第1页:角膜裂伤 第2页:上睑下垂
第3页:共同性斜视 第4页:翼状胬肉
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