一、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胃溃疡合并出血（药物治疗）（ICD-10：K25.0/K25.4）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学》（人民卫生出版社，2009年）。
1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。
2.有呕血和/或黑便。
3.胃镜检查确诊为胃溃疡出血，且仅需药物治疗者。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学》（人民卫生出版社，2009年）。
1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食、避免应用致溃疡药物等）。
2.药物治疗：抑酸治疗。
（1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。
（2）对于出血量不大、病情相对平稳者，可使用H2受体拮抗剂(H2RA)。
3.对症支持治疗：液体补充（晶体、胶体），必要时输血支持。
4.内科保守治疗24–72小时评估病情，仍有活动性出血，根据情况必要时复查胃镜，如需内镜下止血、外科手术或介入治疗者，进入其他路径。
5.出血停止可恢复饮食后，合并幽门螺杆菌感染者，应予以根治，参见标准药物治疗。
（四）标准住院日为≤10日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K25.0/K25.4胃溃疡合并出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；
（3）胃镜检查、黏膜活检病理学检查、幽门螺杆菌检测。
2.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）心电图、胸片及立位腹平片；
（2）血型、输血前检查（需要输血患者）；
（3）腹部超声或CT；
（4）血淀粉酶、脂肪酶；
（5）必要时复查胃镜检查及粘膜活检；
（6）肿瘤指标筛查 CEA、CA724等。
（七）选择用药。
1.抑酸药物：总疗程6–8周。
（1）活动性出血期：PPI类药物（如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑），静脉滴注，一天2次或静脉泵入。
（2）出血停止后：PPI类药物（奥美拉唑、雷贝拉唑），口服，一天2次。
2.其他治疗：
（1）止血药：如氨甲环酸等；
（2）肾上腺素稀释后口服；
（3）必要时生长抑素持续泵入或静滴。
3.合并幽门螺杆菌感染者，根除幽门螺杆菌，疗程10–14天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的两种（使用阿莫西林前需做青霉素皮试）。
4.黏膜保护剂：可使用硫糖铝凝胶等口服。
（八）出院标准。
1.腹痛减轻或消失。
2.血红蛋白浓度稳定，便潜血阴性。
3.基本恢复正常饮食。
（九）变异及原因分析。
1.消化道出血内科保守治疗无效，需内镜、介入或外科治疗。
2.活检病理不除外恶变，转外科手术。
3.患者拒绝出院。
4.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者，应转其他路径。
5.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。
6.收治胃溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。
（十）参考费用标准：5000-9000元。
二、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径表单
适用对象：第一诊断为胃溃疡合并出血（ICD-10：K25.0/K25.4）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10日
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日期 |
住院第1天 |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 完成询问病史及系统体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 完善入院检查 □ 评估病情轻重，注意消化道出血量及速度，有休克者监测生命体征 □ 禁食、抑酸、止血、补液治疗，必要时可使用生长抑素，出血量大时可输血支持 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危（根据病情） □ 禁食 □ 记24小时出入量（根据病情） □ PPI类药物 （奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑） □ 止血药物（根据病情） □ 胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 □ 静脉补液（视患者情况定） □ 对症治疗 临时医嘱： □ 可冰盐水+去甲肾上腺素口服 □ 生长抑素静脉泵入（必要时） □ 血常规、尿常规 □ 大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 感染指标筛查、血型、RH因子 □ 肿瘤指标筛查 □ 心电图、胸片及立位腹平片、腹部超声 □ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时） |
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主要 护理 工作 |
□ 协助患者及家属办理入院手续，进行入院宣教（环境、设施、人员等） □ 入院护理评估：一级护理 □ 静脉抽血 |
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病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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日期 |
住院第2天 |
住院第3–4天 |
住院第 5–7 天 |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 上级医师查房 □ 明确下一步诊疗计划 □ 完成上级医师查房记录 □ 监测粪便颜色及便潜血、血色素、血清尿素氮，注意生命体征及腹部体征，警惕活动性出血 □ 如有活动性大出血，考虑请相应科室会诊，或转出路径 |
□ 观察腹部症状及体征，监测血色素及大便潜血变化 □ 等待胃镜粘膜活检结果 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 进行治疗评估，仍有活动性出血，保守治疗无法控制，可考虑复查胃镜，请相关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其他路径 □ 若出血停止，可逐步恢复饮食 |
□ 观察腹部体征、监测血色素和大便潜血 □ 观察药物疗效和不良反应 □ 上级医师查房及诊疗评估 □ 完成查房记录 □ 对患者饮食、坚持治疗和预防复发等方面进行宣教 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危（根据病情） □ 禁食 □ 持续吸氧（根据病情） □ 记24小时出入量（根据病情） □ PPI类药物（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑） □ 止血药物（根据病情） □ 胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 □ 静脉补液（视患者情况定） □ 对症治疗 临时医嘱： □ 血常规（根据病情） □ 心电监护（必要时） □ 生长抑素静脉泵入（必要时） □ 冰盐水+去甲肾上腺素口服（必要时） |
长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 流食 □ PPI类药物（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑） □ 胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 □ 胃粘膜保护剂 临时医嘱： □ 血常规 □ 大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质（必要时） □ 生长抑素静脉泵入（必要时） □ 胃镜检查（必要时） |
长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 半流食 □ 药物治疗同前
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主要 护理 工作 |
□ 基本生活和心理护理 □ 观察生命体征和临床症状 |
□ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药 □ 对患者进行疾病宣教、饮食指导 |
□ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药 |
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病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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日期 |
住院第8–9天 |
住院第10天 （出院日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 逐步恢复饮食，继续用药，观察腹部症状体征及大便情况 □ 上级医师查房及诊疗评估 □ 完成查房记录 |
如果患者可以出院 □ 通知出院处 □ 通知患者及家属今日出院 □ 向患者及家属交代出院后注意事项，如：坚持服药、复诊时间、发生紧急情况处理等 □ 交待药物治疗疗程及观察事宜 □ 合并幽门螺杆菌感染者停药3个月复查胃镜，明确幽门螺杆菌是否已根除 □ 完成出院记录、出院证明书、病案首页等，并将出院记录的副本交给患者 □ 准备出院带药 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 软食 □ 药物治疗同前 临时医嘱： □ 血常规 □ 大便常规+潜血 |
出院医嘱： □ 今日出院 □ 出院带药：参见标准药物治疗方案 □ 抑酸治疗6–8周，合并幽门螺杆菌感染者抗幽门螺杆菌治疗7–14天 |
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主要 护理 工作 |
□ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药
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□ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □ 出院指导
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病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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