近日，广东省深圳市改革医师多点执业政策的消息频频见诸报端。作为业内呼吁已久的话题，医生的自由流动一直被视作盘活医疗资源、激发医疗体系活力的关键之一，并被寄予解决看病难的厚望。因此不难理解，为何一个尚在审批之中的改革方案，一经披露，便引发媒体的普遍关注。
记者在深圳实地采访发现，在全国其他地方多点执业尝试中遇到的问题，深圳也都无法避免。而从多点执业最终转化到真正意义上的自由执业，还将是一个长期的过程。
■让多点执业成为医生自主行为
7月23日下午，深圳市卫生和人口计划生育委员会（以下简称深圳市卫人委）召开新闻发布会，详细解释近期即将颁布的医生多点执业细则。偌大的会议室被来自几十家媒体的记者挤得满满当当。
深圳市卫人委医政处处长廖庆伟介绍，从事多点执业的医生无须再经过市卫人委和第一注册地批准，只要自己到网上备案即可；过去要求医生执业地点不超过3个，现在没有数量限制；同时，深圳卫生行政部门还将督促医疗机构制定相应政策确保落实。
廖庆伟表示，深圳进一步推进医师多点执业的目的在于取消政府审批，使医生多点执业成为医生自主行为。这也是深圳对已经执行近3年的多点执业政策进行的首次调整。
2009年，原卫生部下发《关于医师多点执业有关问题的通知》；当年12月，广东省卫生厅发布《关于医师多点执业的试行管理办法》。2010年，深圳市开始试点医师多点执业。
试点效果并不如意。尽管深圳市卫人委要求医院不能拒绝自己管理的医生多点执业，但截至去年12月，3年试点期内，从市卫人委申请获批多点执业的医师只有36人，另外有100多人备案的多点执业模式是通过两家公立医院，或者公立医院和民营医院之间签订合作协议，以医院外派的形式走出去的。
“多点执业需要经过医生所属单位的审批”的规定被认为是政策执行不畅的障碍。廖庆伟说，此次改革对医生多点执业完全放开，取消了行政审批，医生也不用在原单位备案，解除了医院对医生的束缚。至于依然保留卫生行政部门的备案制度，他解释说，这其实是对医生和患者的保护。备案让医生多点执业合法化，而医生公开执业地点、执业时间既能让社会监督，也有利于加强自律，提升责任心。对于卫生行政部门来说，网络备案能够追溯医生究竟去了哪里有利于监管。
■依然是大框架内的改良
深圳市积极推动多点执业的改革，有着现实迫切的需求。
和全国大部分城市不同，深圳的社区医疗机构采取的是“院办院管”模式。公立医院在将触角伸向基层的同时，也无形中为医生的流动打开了通道。另一方面，深圳医疗体系的人力资源却已频频告急。
2011年深圳市医生日均担负门诊量为17.29人，为全国平均数字的2.5倍。根据深圳市“十二五”卫生规划，到2015年年底，深圳市每千人口医生数要达到2.6人，即使在深圳市常住人口未来3年内不增加的前提下，要达到此目标，平均每年还要新增3000多名医生，而2012年深圳市才新增了1000多名。
此外，深圳市还将拿出6家新建的大医院项目交由社会资本举办，这将更加加剧医疗人才的需求。
在深圳市的政策设计中，凡是第一执业地点为深圳市地域范围内医疗机构，且身体健康并具有中级以上医学专业技术职务的医师，都可以申请多点自由执业。显然，在医疗人才资源紧张的背景下，政府期望借助多点执业刺激医疗资源发挥更高的效率。
不过，廖庆伟表示，这次的改革是在法律框架不变的情况下推行的，需要适应旧有医疗制度。在多点执业新政推行的过程中，一方面要推行改革，医师在可监管的状态下，更好地服务患者，保障病人就医安全；另一方面要确保不对现有的医疗机构运作造成冲击性的影响。
■医生摆脱医院的限制有难度
按照规划，到9月，深圳各家市属医院将在不得限制医生走出去的前提下出台本单位医生多点执业的细化方案。
“我们不会干涉医院管理的细节。”廖庆伟说，这是医院的内部事务，卫生行政部门也不会为此出台相关的指导意见。
不过，在外界看来，医生和医院的利益关系将对多点执业产生至关重要的影响。有医生告诉记者，多点执业肯定会对公立医院产生一定的冲击，特别是在目前僵硬的公立医院管理体制下，外部平台更好的激励机制会更加吸引医生的注意力。“虽然从表面上讲，医生的人没有脱离公立医院，但是在运作当中，医生的精力一定会向更利于自己的平台转移，原来医院的利益很难保证。”
中国社会科学院人口与劳动经济研究所研究员陈秋霖表示，医院和医生有一系列的关系需要调整。比如，多点执业医疗收入的分配机制，医生和医院各分多少，按什么分？再比如，医疗事故责任的分担机制，医生和医院各承担什么责任，法律如何认定？长期看，如何维护医生的培养机制，保证医院给年轻医生的培养投入足够资源？
事实证明，在这些关系没有理顺的前提下，哪怕通过行政命令取消第一执业地点的审批权，医生依然摆脱不了医院的限制。
“医院要管住医生很简单。”浙江省一家市级医院的医生告诉记者，尽管浙江省也明确，达到一定资质的医务人员多点执业无需原单位的同意，但在卫生行政部门备案时，需要提供由原单位盖章的资质考核证明。而这个出具证明材料的过程，则变相成为原单位审批的手段。
而在许多医生看来，即便实行多点执业，甚至走出体制，出路也十分有限。“民营医院毕竟还没有发展起来。”深圳市一家三甲医院的医生对记者表示，没有好的平台，还不如不去。
“这将是个系统工程。”廖庆伟说，改革后会进行系统评估，评估后也会进行相应调整，同时医生的薪酬制度、医师培养机制、社会资本办医等都在做相应的配套改革。
■为医疗人事制度改革带来新契机
2012年年底，张强辞掉了上海市同济大学附属东方医院血管外科主任职务，放弃事业单位编制，投身市场。这一举动引起医生的热烈讨论，被认为是真正意义上自由执业的典型。
深圳的改革同样引起了张强的关注。“深圳的做法是一个积极的尝试，但它终究只是一个过渡。”在张强看来，多点执业并不是最好的办法，但是它给自由执业提供了一个台阶。有一部分医生会通过这个台阶了解外面的世界，他对自己的能力有了了解，运作到一定的基础，可能会转化为自由执业。
“多点执业不是目标，而是路径。”张强说，它没有根除附着于公立医疗体制的身份管理及其相应福利，多点执业的医生不可能获得真正的自由，“未来的方向还是自由执业”。
张强的这一观点得到同行的认同。“当前医生自由执业的最大障碍，就是行政体制下‘单位人’的制约。”因为长期呼吁放开自由执业闻名于网络的广州医生张子谦说。
根据《2011年中国卫生统计年鉴》，全国医疗机构共有执业医师（含助理医师）约241万人，其中约173万人隶属公立医院，约占71.8%。他们中绝大多数，都身处编制的围墙之内。
业界对放开自由执业的呼声强烈，但是敢于像张强这样走出体制的医生却为数不多。“就算现在完全放开自由执业，估计冲击也不会特别大。”张子谦说，绝大部分医生还是愿意留在原单位。“毕竟这个群体还是偏向保守的，特别是养老保障等问题，都会影响医生的选择。”
因此，对于医生而言，身份的转变，不仅取决于观念，更重要的是取决于打破社会保障的单位制，实现社会化。这无疑是社会保障体系改革的一个方向，但这一改革目标的实现在事业单位体系中还任重道远。
但在专家看来，虽然多点执业受阻“人事藩篱”，但却为医疗人事制度改革带来了新的契机。北京大学经济学教授刘国恩表示，推进人事制度改革，促进医师合理流动可以从以下两个方面考虑。首先，对于现有编制医师，可以采取对口支援、会诊、学术交流等多种方式促进医师流动，并从政策上鼓励有余力的医师多点执业；其次，对于新加入医师，全面推行聘任制，使医师在行医时拥有相对独立的地位，并和医院签署协议来履行职责和享有权利。通过维持既得利益和改革增量的方式，最终逐渐改变医师和医院的隶属关系。
■期待自由执业形成规模
即使多点执业乃至自由执业尚在探索过程中，但已经有眼光长远的医生开始谋划未来的发展。
“深圳市率先为医师自由执业打开了一个突破口，相信在将来会有更多的人才和资本进入医疗服务产业。”张子谦说，在他看来，万事开头难，在自由执业的初始阶段，注定并非所有专科都适合进入这个看似蓝海的市场。“比如中医科、心理精神科、儿科这些在公立医院都不盈利甚至很难维持的专业，都会发展得很好。”
从公立医院辞职后，张强加入一家民营医疗机构，继续从事血管外科专业。但在他看来，未来5年到10年，中国医生自由执业将成为趋势。他的下一目标，就是成立像律师事务所一样的医生事务所，帮助医生实现自由执业的梦想。
“只有医生的身份像律师那样成为社会人，开办诊所像律师事务所那样普遍的时候，自由执业的春天才真正到来。”张强说，律师有律师事务所，医生为什么不可以有医生事务所呢？因为现在的体制还存在太多悬而未决的瓶颈，使得有想法在体制外执业的医生顾虑重重。如果能够建立医生事务所的形式，就可以从执业点签约、财务、法律、培训、保险、运营等方面帮助签约医生顺利执业。
张强说，实际上，即使在西方国家，虽然许多医生是自由执业，但也只有少部分医生开私人诊所，大部分医生是签约于医生集团的形式。事务所帮他们打理医疗以外的事情，医生则可以专心于业务。
在张强看来，医生从单位人变成自由人之后，会更加注重自身的品牌和服务，并通过签约医疗机构购买责任险。自由执业规模化形成后，才会推动责任险和商业医疗险的市场规模化，形成良性循环，商业保险的春天就将到来。到那时，医生自由执业不再只是业内关心的话题，而是会带动保险、药械、法律一系列产业的变革。□健康报首席记者 曹 政□
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微言微语
@医生波子哥：我对医生多点执业的态度很简单：要改革，医生流动就是潮流。既然卡不了就放。放了，就不是我们的责任了。放了，倒逼政策与法律的修正；放了，医生的价值就随行就市了；放了，医院就会善待人才；放了，同工同酬就公平了！放了，政府就知道自己该做什么了！
@嘿嘿gg： 鼓励多点执业，而非所谓的自由执业。现代医疗再也回不到“游方郎中遍地走”的时代了，除非演穿越剧。
@爷们儿眼见为实： 医生本来就是社会资源。可是中国的医师却是所在医院的私有财产。人员不流动就必然是大医院累死，小医院闲死。
@若平医生： 医生的流动是非常严肃的事，不仅需要法律保障，更需要可以操作的制度、规范和管理细节，涉及不同执业地点的医院、卫生行政部门、行业协会，以及税务、司法等部门，是个系统工程。因为身体健康是人生的头等大事，只有拥有健康的身体，人生才有意义，不是吗？
@天下无敌王大神： 淡化执业地点固然可以盘活卫生人才市场，但是法律上的缺失和空白会给医疗纠纷带来更大隐患，失去固定执业地点的医生和失去执业医生的医疗机构承担着更大的管理风险。关键在于卫生监督部门的行政管理办法要跟得上。
@中山六院F117：深圳医生多点执业之我见：医生多点执业政策根本不应放松，反而应该成立专门的部门严格监管，进行资格考核。考核内容主要是近3年来诊治病人质量及数量，个人品行（这一点的评价至少应包括诊治过的100个以上的患者及家属的参与）。只有“德能”兼备的医生才有资格多点执业，否则弊大于利。
@周乐今_医生: 多点执业不是自由执业，不过是圈养的羊可到另一个圈里吃草而已！
@朱小兵-HIT：凡事有利有弊，目前并不存在自由执业的大环境。深圳的这个试点后效，且静观其变。需要考虑的双刃剑效应：如何重构医生、医院、患者甚至更多相关利益方的关系？有一点可以肯定，多点执业的官方化，客观上意味着医疗资源分配的透明化，因而对信息化的需求会更紧迫，各方的利益责任边界才能更明细。
@老张同学-： 在没有更好的制度出现前，这就是最好的制度，多点执业是现有医疗体制对现实需求的妥协，尽管问题多多，但总好过没有。显然，无论是否需要第一执业点的批准，该院院长成了医生执业改革的关键因素，或阻碍、或催化，那什么才是院长从善如流的推动性力量呢？
@猫爸爸海哥： 医生多点执业其实是医疗去行政化的重要一步，领导会自己主动削权？不要期待太多。
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