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刚刚结束的全国卫生计生工作会议，对全面推进卫生计生事业发展做出了具体部署，强调要增强问题意识、改革意识，以更大的智慧和勇气推进改革，破解制约事业发展的深层次矛盾和问题，力争每年在一两个重点问题和关键环节上取得突破，积小胜为大胜。
毋庸讳言，医改至今虽然取得了很大成绩，但距各方的要求差距也还不小，如何更好地加以推进，打好医改攻坚战？来自上海市医学科学技术情报研究所的专家们认为，医改内容很多，还是要优先选择易操作、能见效的具体措施，达成有限目标。
期待更多各路专家为深化医改、全面推进卫生计生事业又快又好发展建言献策。
靶向减负
只有针对重点人群进行靶向减负，才能起到“四两拨千斤”的作用，进而缓解看病贵的突出矛盾。
解决看病贵主要手段之一应是医疗保险。
对我国来讲，医疗报销覆盖的范围和强度尚待提高。尽管“名义”上各地政府对外公布的基本医疗保险报销范围内报销比例已高达70%，甚至80%，但是医疗报销范围外很大一部分仍需患者完全自付。事实上，2011年上海市常住人口总医疗费用中基本医疗保险支付比例仅占55%左右。以上海在全国的经济地位还只能医疗“半保险”多一点，全国其他地区的水平可想而知，要想看病“不贵”可能根本无法做到。当然，看病贵与医疗服务提供者的确存在过度医疗和不合理治疗，乃至医疗技术水平不高也有必然的关联。所以，不考虑覆盖范围和强度，只说已经达到医疗保险全面覆盖和医保报销范围内报销比例如何高，意义有限。
医疗保险组织与医疗服务提供者的博弈能力和作用尚待提高。医疗保险部门只代表承办保险承办者的自身利益：医疗保险收支平衡，个别地区结余越多越好。这种现象在全国医保部门相当普遍。虽然解决这些深层次问题应是相关部门长期努力的正确方向，但当前在解决看病贵，或说解决看病费用个人无法承受上，还是有“特效药”的，那就是设立个人自付封顶线，实行医疗“靶向减负”。
我国目前各地推行的基本医疗保险是一刀切式的普惠制保险，没有充分考虑患者的疾病类型、年龄结构、收入水平等。要解决看病贵，首先要发现哪些人看病贵。例如，根据上海疾病负担来看，2011年居民疾病花费排在第一的是肿瘤病人，其次是一些低收入的弱势人群。当前基本医疗保险制度的缺陷，是对大病患者、老年人群、因就医对家庭造成灾难性影响人群等真正需要保护的人群，缺乏强力的、针对性的保护。只有针对重点人群进行“靶向”减负，才能起到“四两拨千斤”的作用，进而缓解看病贵的突出矛盾。
国际上很多国家包括我国台湾地区的医疗保险制度中最最重要的一条，是设立个人自付封顶线，即个人就诊或住院只要在一个年度或一个月内自付的医疗费用超过一定数额，超过部分的医疗费用就全免。
以上海市2012年卫生总费用1000多亿元的规模，设定个人自付封顶线经济上完全可行。而我国现行的医保制度采用的是保护保险者自身的医保支付封顶线制度。显然两种封顶线所站的立场截然不同。我国医保制度设计借鉴了这么多国外先进经验，而设立个人自付封顶线这么重要的经验却被制度设计者和广大研究者忽略。另外，为了增加医保费用的风险分摊能力，基金结余参照国内外一般医疗保险原则应有严格量化限制。如果承认个人账户现实作用有限，那么现在也到了取消个人账户的时候了。
对公立医院实行“计划生育”
要想真正鼓励社会资本办医，必须对公立医院数量和服务范围进行“计划生育”，明确一个区域公立医院的数量和规模，让渡出办医的有效空间给社会资本来办。
鼓励社会资本办医其最主要目的，无非是利用社会资本经营的灵活性，提高资源运用效率和服务态度的改善，以此倒逼公立医院提高运行效率；减轻政府投入负担或者政府集中财力真正保障好公立医院，同时可增加全社会医疗资源供给总量。但从前几年医改效果来看，我们鼓励社会办医出的文件不少，但实际效果并不好。
要想真正鼓励社会资本办医，必须对公立医院数量和服务范围进行“计划生育”，明确一个区域公立医院的数量和规模，让渡出办医的有效空间给社会资本来办。首先，公立医院要担负起精神卫生、传染病治疗、儿科等体现公益性服务的任务，而特需高端医疗应逐步退出。公立医院都不愿干的医疗服务，想让社会资本办的医院来承接那是天方夜谭。其次，现在出台的鼓励社会办医政策必须全面梳理，清除很多社会办医的具体阻碍或不平等条件。土地、医保、价格、财政、税收、人事、多点执业等政策，其实都有很大调整空间。比如土地政策中，卫生行政部门审批医疗许可证的时候要土地使用证，而土地管理部门办土地证的时候要医疗机构许可证；再比如新技术准入，首先要根据医院级别才能配置相应的设备和技术，而社会办医医院往往是没有评级的。还有社会资本进入医疗领域后的合理退出和分红问题必须要突破。所以必须出台真正能接地气、易操作执行的政策。比如，像“自贸区”一样出台、公示鼓励社会办医“正面政策”和“负面政策”清单等。
设定有限医改目标
仅有正确的目标没有可操作的实施路径是徒劳的，同时，目标过于宏大也往往由于难度过大，久攻不下造成心理沮丧、信心丧失甚至放弃。所以，医改要设定经努力可达成的有限目标，一步一突破。
试想现有政策环境下，无论谁去当院长，如严格按照体现公益性，践行以比较低廉的费用提供比较优质的服务医改目标，都很难继续下去。因为比较低廉的费用意味着医院收入比其他医院少，提供比较优质的服务无疑成本会增加。没有提高职工待遇或说降低职工收入，医院不能发展的院长，是不被社会各方看好的。医生也同理。
因此，政府出台医改政策关键要形成供方正向激励机制，让真正践行医改目标的医疗服务提供者（院长和医生乃至办医者）受到政策的激励。统筹政府财政资金和医保资金，要设计出台围绕医改目标的正向激励医改补偿政策，反向惩罚高费用低质量医疗服务提供者。达到医疗服务供需双方和第三方从节约费用、降低浪费中共享医改成果的效果。
让药品合理价格自动形成
控制药品价格要从终端使用者（医院和患者）控制向前端生产厂家控制转移，控制药品价格责任从卫生主管部门或医保部门控制向税收和工商部门转移。
药品价格虚高和过度用药一直是医疗问题的难点和热点。剑指降低药品价格的药品招标政策和基本药物制度实施已有多年，但药品价格虚高和过度用药这两个问题依然是顽疾。是否可以换个思路来控制药品价格和合理用药？具体建议有二：一是在药盒上标明药品出厂价；二是按药品通用名中低价设定医保报销基价，同时，拉开药品和医疗技术劳务费用的报销比例，提高药品个人自负比例。
出厂价只有10元的药品如敢标价100元，其财务账目是无法自圆其说的，其承担的相关税收也将是天文数字的。明确了合理的出厂价，零售价自然就确定了。出厂10元，零售20元已是天价。绝对不可能出现目前有些出厂价10元药品到患者手里100元甚至更高的怪现象。同时还有同一通用名药品不同厂家的出厂价相互自由竞争，也会有利于打压药价虚高。所以，控制药品价格要从终端使用者（医院和患者）控制向前端生产厂家控制转移，控制药品价格责任从卫生主管部门或医保部门控制向税收和工商部门转移。在以上条件下可以遵循市场经济规律，药品出厂价格由厂家自由标注在药盒上。如辅以按通用名中低价药价格设定报销基价，有助于进口药、专利药等定价过高的厂家自动降低药价，向通用名中的低价药价格靠拢，真正实现药品价格合理形成机制。
除基本药物外，大多数国家药品自付比例总是比基本医疗服务高，我国也可在总体上不增加病人负担基础上，拉开药品和医疗服务费用的医保报销比例，达到需方自动控制药品不合理使用的目的。（作者单位：上海市医学科学技术情报研究所）
政策制定力避碎片化
金春林
由于现行行政体制原因，医疗改革政策制定主体分布在各个政府部门。财政与投入（含价格）政策主要由财政与发改部门负责，人事与分配、医保政策分布在人保与编制部门，卫生计生部门在只有上述政策建议权而没有实质决定权的前提下，负责提供费用比较低廉质量比较优质的医疗服务。很多地区对医疗服务管办又予以分离，卫生计生部门在制定医疗服务提供政策上又受到一定的束缚。犹如“绑上四肢进行游泳”的健将。
无疑从中央到各地大家在医改上倾注了大量精力，有的甚至筋疲力尽。医改也取得了一些成绩，但与百姓的期望，与投入的精力、物力、财力相比，不能说是高效的。笔者认为其中一个主要原因，是医改政策制定“碎片化”带来负效应抵消了本应有的成绩，甚至造成一些无用功。哈佛大学尼尔•佛格森教授将这种分散性决策模式称之为“注意力缺陷”。笔者认为很容易造成不作为或乱作为（多动症）。在医改现实生活上这种例子很多，比如在强调建立有序诊疗环境，分流三级医院过多病人去基层社区医疗机构时，实际出台的很多政策往往起了反向作用。比如基本药物目录政策，限制了一些慢病和诊断明确病人的用药，他们不得已只好又去三级医院看病开药。建立正向激励机制，调动医务人员积极性应是医改最重要的核心任务，而千篇一律的不讲“绩效”的所谓绩效工资政策，又打击了广大医务人员的积极性。
政策制定部门间由于角度、视野或者立场的不同，出台了各种政策，针对各自认为的主要问题，很难围绕医改主要目标。各部门制定的医改政策往往在实现医改总目标作用时互相打架、相互抵消原来应有的功能。因此建议首先选择医疗卫生中迫切需要解决的几个问题（不可多于5个），成立由政府一把手负责的深化医改领导小组，出台尽可能少但可以且必须执行的具体操作措施，分步实现医改可量化考核的目标。改分散目标、分散决策为有限可考核目标、集中决策，一步一个脚印，医改必将取得应有成绩。（金春林 李 芬 王贤吉）
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