公立医院改革是医改必须啃下的硬骨头。取消以药补医后，如何对公立医院补偿到位，医疗服务价格怎么合理调整，怎样才让老百姓真正感到看病就医的变化，针对这些问题，代表委员有什么好建议？
公立医院到底谁来“养”
——取消以药补医后，该建立什么样的补偿机制
全国人大代表、杭州市第一人民医院肾内科主任医师王鸣说，公立医院改革，首先要弄清楚公立医院到底由谁来“养”，是政府还是患者？
全国政协委员、北京大学第一医院院长刘玉村认为，建好县级医院是地方政府的责任，县级医院建设好了，病人不往大城市跑，自然能缓解大城市医院看病难的问题。
老百姓对在大医院就医为何不满意？全国人大代表、安徽省立医院院长许戈良说，“我们医院原本有1420张床，现在扩到4000张，门诊患者原来几十万人次，现在每年250万人次，看病难问题不仅没有解决，反而更难了。如果县级医院能力不加强，病人一个劲儿往大医院跑，大医院不停扩张也不能无限度满足市场需求，医务人员即使常年超负荷工作，也看不完这么多患者。”
取消以药补医是医改找准的方向。但多位代表委员认为，在取消以药补医之后，到底要建立什么样的补偿机制，已成为公立医院改革最核心、最紧迫的问题。“取消以药补医之后，政府要确保补偿到位，但很多地方政府财政保障不了。”全国人大代表、江苏省苏北人民医院院长王静成说。
公益性该怎样理解
——公益性不代表政府包办，医疗服务体系建设不能光靠政府
全国政协委员、北京大学常务副校长柯杨说，公立医院改革的核心是保障公益性，但是公益性该怎么理解？站在不同的角度会有不同的解读。政府强调公益性，是强调不可以全面市场化，不可以牟取暴利，要有体制机制制约；百姓爱听公益性，是误将公益性与免费医疗挂了钩，因此期望值很高；医院对公益性的感受，则是医疗行为中无法有收益，或收益无法保证医院生存。
柯杨认为，在模糊理念的引导下，目前医疗体系中出现任何问题，人们都可以轻松地用“医院必须回归公益性”来概括。如果只有空泛的口号，往往可能导致改革急功近利，不可持续；老百姓对医改已有的进步不领情；医务工作者被误解，医患关系进一步恶化。
许戈良认为，公益性主要有两个指标：执行国家制定的服务价格，不随行就市；完成政府指定的医疗任务，保障医疗质量和医疗安全。
许戈良说，要保证公立医院的公益性，改革就不能仅停留在改医院、规范医生上。“在现有的经济社会发展水平下，公益性不代表政府包办，医疗服务体系建设也不能光靠政府，应在政府投资为主的情况下，鼓励更多的社会资本给公立医院投资。”
全国政协委员、中国医学科学院党委书记李立明认为，必须弄清楚哪些服务是基本的，现有公立医院是否承担了这些基本医疗服务，其中的比例有多少。国家应该“保”的是两端，一是对顶级医院的支持，鼓励高端医学技术发展，另一个更关键的就是基层。其他的就应该放开，让市场发挥作用。
“当前的公立医院改革市场化不足。”全国政协委员、河南省肿瘤医院院长花亚伟认为，尽管我们承认医疗市场存在，但并未按市场规则运作。只有通过市场竞争，才能为百姓提供更好的服务。混合所有制经济可能是解决这一难题的途径之一。（下转第2版）（上接第1版）
价格成本倒挂必须解决
——手术费仅千元的手术，需要3位大夫、2位护士、2位麻醉师做上3个小时
“今年的政府工作报告有一个亮点。”全国人大代表、北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任顾晋说，亮点就是要理顺医药价格，而不是以前常提的理顺药品价格。当前公立医院面临的主要问题是，药价虚高而医疗服务价格偏低。政府对医改的投入不可能在短时间内大幅度增加，但至少应该合理调整医疗服务价格，有升有降，才能真正取消以药补医。
刘玉村也认为，理顺医药价格是公立医院改革最关键的一点。他举例说，完成一台费用在1000元之内的手术，至少需要3位大夫、2位护士、2位麻醉师，可能要做3个小时。为了维持基本消耗，医院只能通过使用药品、材料去赚取利润。因此，只有理顺医疗服务价格体系，才能带动其他方面的改革。
在今年的两会上，农工党中央提案建议，针对目前医疗服务技术价格偏低，价格与成本倒挂的现状，必须改革医疗服务的定价机制，按照“合理补偿成本、兼顾群众和基本医疗保障承受能力”的原则，合理调整价格，体现医务人员的劳动价值，提升技术型、劳务型医疗服务收费占公立医院收费的比例，保证基本医疗服务消耗得到合理补偿。
药品耗材价格仍有水分
——如何把虚高的药品和高值耗材价格压下来，同样关系到公立医院改革的成败
全国人大代表、福建省立医院副院长翁国星说，除了探索取消以药补医外，如何把虚高的药品和高值耗材价格压下来，同样关系到公立医院改革的成败。
翁国星说，老百姓反映看病贵，贵在哪里？其实，医疗费用大部分都用在了药品和高值耗材上，从某种意义上，医院和医生是在替药厂打工。把药品、耗材虚高的价格真正压下来，不仅可以降低老百姓的医疗费用，还可以避免中间环节对医务人员的侵蚀，对医生也是一种保护。
翁国星表示，尽管目前普遍采取药品招标采购，但一招再招、一降再降，药品仍有巨大的降价空间，对如何降低高值耗材价格则还根本没有顾及。“实事求是地讲，在三甲医院，药品收入占总收入的比例起码达到40%，怎么才能把这些水分挤出来？我认为，统一招标容易造成价格垄断，应该在建立配套政策和严格监管机制的前提下，允许医院和药厂、流通公司、代理公司直接议价，也就是允许医院二次议价，让医院自己和经销商协商，压下来的药价收入，允许医院用于职工的绩效工资分配。”
农工党在提案中也建议，应降低大型医用设备检查服务价格，遏制医务人员诱导患者进行过度检查的冲动；在有条件的地区通过设立医学影像诊断中心，全面推行大型医疗设备检查结果互认。同时，规范医用耗材、特别是高值耗材的价格，加强对医用耗材的价格监管，通过控制流通环节差价率、公开市场价格信息等方式，引导医疗耗材价格由市场合理形成。
□健康报记者 孔令敏 闫 龑 张 昊□
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