按照2014年医改重点工作任务列出的时间表，《全国卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》将在今年9月底前“现身”。对于这份卫生资源配置的国家指南，该如何界定过快扩张的标准，怎样指导公立医院合理发展，业界各方有着自己的理解、建议和期待。
■暂停并不意味着永远禁止
——每千人口床位数会针对各省提出具体要求
一位公立医院院长对记者说，我们不是不同意控制公立医院规模，但怕的是“一刀切”，一叫停，合理的、不合理的都不让增加了。
在仔细分析国家卫生计生委下发的控制公立医院规模过快扩张的紧急通知后，辽宁省卫生计生委主任王大南的理解是，通知指出，在《全国卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》公布之前，各地要暂停审批公立医院新增床位，暂停并不意味着永远禁止。待国家层面的规划出台后，对于确实有释放潜力的优质资源，地方政府还是会支持扩大供给。而暂停的作用之一，是为了引起全行业的关注，进而倒逼各地的区域卫生规划出台。
王大南认为，医改前几年，伴随着医保制度的逐步完善，医疗服务需求的增长处于“井喷”状态，医疗机构的规模也必然随之扩张，规划往往没有变化快。现在，医疗服务需求已经进入平台期，医疗资源总量相对充足，如果再任由大医院盲目扩张，不仅基层医院活不下去，社会办医也会失去发展空间。况且，一味追求规模扩张的大医院也正在面临规模效益递减和质量风险上升的问题。因此，制定规划的条件已经具备，各地对规划的需求也非常迫切。
按照2014年医改重点工作任务提出的要求，在全国规划出台后，各地要制定区域卫生规划与医疗机构设置规划，每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的，原则上不再扩大公立医院规模。
安徽省卫生计生委主任于德志告诉记者，目前，安徽省千人口床位为3.2张，优质医疗资源明显不足。今年年底前，省里将出台区域卫生规划，根据区域人口密度、总体资源、经济发展水平分为红色区域、橙色区域和绿色区域，红色区域严格禁止公立医院扩张规模，橙色区域进入预警状态，绿色区域即皖北大别山区一带医疗资源较为缺乏，可以允许公立医院适度发展。
一位参与全国卫生服务体系规划纲要编制的学者认为，作为医疗卫生资源配置的顶层设计，全国规划谋求的应是通盘考虑、寻求合力。以往，对于每千人口床位数只设定了4张的全国平均数，但针对各省具体情况，应该有针对性地提出具体要求，对于尚且满足不了百姓需求的省份，应该鼓励适度、合理扩张，对于超大规模的医院，则应该把审批权收归中央。
■限制过快扩张针对医院单体规模
——床位利用率、平均住院日、疾病诊治比例应是扩容硬指标
“要控制规模，必须先有标准。”一位公立医院院长对记者说，公立医院扩张问题已经争论了好几年，但到底多大规模的医院算过快扩张，至今没有定论，规划能不能拿出一个让人信服的标准？
采访中，记者发现，不仅对于我国公立医院究竟应该控制在多大规模，没有明确的规范和具体的研究，甚至连国际惯例，大家也众说纷纭。有的医改研究者说，600张~800张床位为宜。有的医院院长说，按美国的“金标准”，超过1000张床位就算大。还有学者认为，世界顶级的梅奥医学中心不过2000多张床位，与之相比，中国医院怎么说都算大。
然而，相比于美国3亿人口，中国不仅人口庞大，从南到北、从东到西，各地的实际情况千差万别，国外经验可以借鉴，但不可套用。
北京大学中国卫生发展研究中心执行主任孟庆跃认为，扩张本身并不是一个贬义词，所谓过快扩张，是从政府和社会的角度作出的评价。“我们没有理由要求院长在医院人满为患的情况下，还要考虑整个卫生系统的效率问题。老百姓不选择基层医院，大医院抢占市场，是规划出了问题。”
对于大型公立医院已经形成的现有规模，参与规划制定的专家告诉记者，规划不会要求消减或者拆分，要严格限定的应是新建医疗机构和公立医院的新增床位。
对于医院管理者特别关心的控制规模到底是针对单体还是总量，这位学者表示，控制过快扩张针对的应该是医院的单体规模，也就是一个执业地点的规模，建新院、分院和医联体是医改政策鼓励和支持的。对于大医院以各种形式建设的新院、分院应该按单体新院审批，必须符合国家和各地的卫生规划。（下转第2版）（上接第1版）
至于规划应该怎样限制公立医院的单体规模，多位受访者都给规划提出了建议。国家卫生计生委所属卫生发展研究中心医院改革与管理研究室副主任黄二丹认为，规划出台后，仍然希望继续扩床的公立医院，应该符合3个基本条件：床位利用率不低于90%；平均住院日不超过全国平均水平；与医院层级相对应的疾病诊治比例不下降。
上海市卫生发展研究中心常务副主任金春林认为，应该以医疗质量是否下降作为衡量医院规模是否合理的标准。综合考虑医院的核定床位、服务半径、地区各级医院总规模和医保支付能力等因素，一线城市公立医院应为1500张至2000张床位，二线城市以1200张至1500张床位为宜。一旦超过这个规模，医院管理难度会加大，质量风险也会随之上升。
北京大学第一医院院长刘玉村则认为，从现实需求的角度，应该坚持规模适度原则，3000张床位的公立医院在中国应该是可以允许的规模。
■用投入回收发展指挥权
——不是不允许扩张，而是要按照规划合理发展
在今年的一次医改研讨会上，一位省级卫生计生部门的主管者无奈地说，针对医院扩张，我们不是不想管，但省长打电话来问我们，既不需要政府投钱，又能把病人留在省内，干吗不让人家扩张？
一位不愿透露姓名的医改专家对记者说，按照相关医改文件要求，政府应该负责公立医院基本建设和大型设备购置等6方面补偿，但现实的情况是，这些补偿根本落实不了，财政、医保等部门也并不认为公立医院扩张是一个多么严重的问题。在政府补偿能力普遍不足的情况下，医院不扩张、不多收病人怎么生存？
事实上，对于公立医院规模扩张并不是没有管控措施，但为什么执行不了？黄二丹认为，在医院自己养活自己、自己发展自己的情况下，盖不盖大楼、扩不扩床，自然由医院说了算。管控措施只是告诉医院应该怎么办，背后并没有预算。
对于规划能否落地，浙江省卫生计生委副主任马伟杭认为，取决于政府对公立医院调配的手段，规划之外土地、资金、人力等支持要素必须跟上。黄二丹也认为，想要控制住医院的过快扩张，让医疗机构遵守规划，政府就必须有投入，用投入回收一部分医院的投资决策权。
上述医改专家认为，政府的责任必须到位。当前，我国的优质医疗资源仍然比较匮乏，只有政府真正承担起举办责任，才能收回对公立医院发展的指挥权，才能要求医疗机构不再一味跟着市场走、不再热衷于向城市中心区域集中，而是按照政府的规划，在远郊区县建立分院或者分出一部分力量去支持基层医疗机构的发展。 □本报记者 孔令敏 韩 璐 陈 飞□
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