误诊是医学永恒的话题

　  误诊是一个古老的医学话题，从有诊断之日起，误诊便相随而生。本报前不久推出“关注误诊系列报道”，对新技术时代的误诊话题进行了重点梳理。报道刊发后，在读者中引起了关注与热议。
　　■误诊“上游”更需关注
　　“误诊是一个敏感话题，公众普遍认为这是医生诊疗水平不高的表现。加之误诊可能导致医患纠纷，因此很少有医院和医生愿意公开讨论这一话题。在大家对医患矛盾避之不及的当下，看到《健康报》关注误诊话题，我感到既意外又惊喜。”北京大学人民医院呼吸内科何权瀛教授专门把刊登误诊系列报道的3期报纸全部留存下来。记者注意到，何权瀛不仅在每期报纸上勾画出了感兴趣的内容，还在报纸空白处写下了简要批注。
　　“回避或掩盖误诊，影响的是医生的进步和医学的发展，而最终损害的是患者的利益，甚至是性命。”何权灜说，探讨误诊问题的专业学术期刊不多，能够公开探讨的误诊案例也只是“冰山一角”，但如果不正视误诊，问题只会日趋严重。
　　何权瀛强调，关注误诊更需要关注误诊产生的“上游”环节：随着社会发展变迁，疾病谱系也随之变化，对于新出现的疾病，医生容易误诊，这一点容易理解；由于疾病本身演变，有越来越多药物可供医生选择，相应的副作用相互交织，也会增加医生准确诊断的难度；随着人口老龄化，老年患者增多，这部分患者往往患有多种疾病，病情错综复杂，比单一疾病诊断要难很多；另外，新的诊疗技术也带来了新的误诊因素。
　　“误诊是临床医学永恒的话题。临床上高误诊率的主要原因在于目前医学发展的局限性，人类对很多疾病还没有充分的认识。”解放军总医院急诊科孟庆义教授说。
　　孟庆义还特别提到，要对误诊定义加以明晰，对时间、地点等加以限制，如首次诊断与出院诊断的误诊率就可能存在显著差异，不能笼统而言，同时要加强对误诊问题的临床流行病学分析，从更宏观层面阐释误诊率演变趋势，否则可能对公众造成误导。
　　■技术至上不可取
　　对于系列报道中提及医生盲目技术依赖不利于疾病准确诊断的问题，何权灜也深有同感。“在技术至上理念的支配下，医生忽视了望触叩听等临床基本功锤炼，对临床思维的培养也重视不够，影响了疾病的准确诊断。”
　　“现在不少医生连听诊器都不用了，认为CT、B超能查得一清二楚，没必要再用老办法。”何权灜忧心忡忡地说，在临床带教中他明显感觉到，一些医学生和年轻医生询问病史不够细致、规范，问病史功夫明显弱化，过敏史、有害职业史等很多有用的信息被漏掉。
　　“医生临床思维的锤炼尤其要注重流行病学知识的积累和数学物理等学科知识的学习，注重概率论的融合贯通，这也是我国医生知识结构中普遍比较欠缺的部分。”孟庆义说，临床医技检查项目是根据一定的理论基础和数学模型而设置的，其临床应用价值也是用数学来计算和表达的，具体指标报道敏感性、特异性、漏诊率、误诊率等，医生要学会用“数学方法思考”，才能更好了解和运用辅助检查结果，而不是盲目依赖各种辅助检查结果。
　　何权灜还特别提到，分科过细、医生培养过早专科化造成管状视野，固定的临床诊疗思维模式与疾病多样化、复杂化形成尖锐矛盾，不利于疾病的准确诊断，尤其病人身上有两三种病同时存在时，分析、判断起来就更困难了。多科会诊有时也不是根据患者症状、体征、检查结果进行全面分析，而是铁路警察各管一段，各人自扫门前雪。
　　■培养医生横向思维能力
　　“对于误诊的关注，不能总是处在‘过去时’，更需要关注‘现在时’和‘将来时’。”何权灜认为，对于误诊问题，更重要的是从中汲取经验教训，努力减少和避免误诊发生。
　　“正确的临床思维是避免误诊发生的关键和基础，但是现在医生的兴趣大多不在这里。”何权灜表示，目前SCI至上的评价体系对于医生临床基本功、临床思维训练冲击很大，在这种政策指挥棒的引领下，临床医生把更多精力放在写论文、发论文上，特别是SCI论文，而忽略了对临床基本功的锤炼。
　　“当病人病情涉及多个专科时，医生如何从患者复杂的症状、体征中找出内在联系，这需要在医学教育阶段就注重培养医生全面分析问题的整体临床思维，同时进一步加强各专科间的整合协作。” 何权灜说，这些工作正是我们现在应当下功夫做的。
　　“很多老医生和医学大家的临床思维方式都是横向的。会诊时，时常会看到一些医学大家对某位患者提出数十种鉴别诊断来，然后通过分析不断排除，最终明确诊断，这就一个‘剥洋葱’的过程。遗憾的是，目前西方医学教育体系特别是临床医学教育，都是纵向的。”孟庆义说，翻阅医学教材，多数都是围绕一个病，从发生率、病理生理、诊断、鉴别诊断、治疗和预后，一个模式从头讲到尾。所以刚毕业的年轻医生，知识结构都是纵向的，随着工作时间的增加，逐渐建立起横向的知识结构，这个过程非常痛苦和艰难。“我国传统中医的培养方法——师傅带徒弟，是培养横向思维的良好教育方法，值得借鉴。”□健康报记者 谭 嘉□