推进分级诊疗制度建设，提高医疗卫生服务体系绩效
国家卫生计生委卫生发展研究中心 李滔主任：
十二五”期间，我国医药卫生体制改革取得了较好的进展，初步建立了基本医疗卫生制度。然而，随着改革的深入，医疗卫生服务体系所存在的一些不完善、不协调之处也逐步显现，集中体现在医疗服务尚未以患者需求为核心布局，医疗资源和患者过分集中在城市地区的大型医疗机构，医药、医疗和医保制度缺乏有效衔接，导致群众看病难、负担重，医疗卫生服务体系整体运行效率较低。
针对上述问题，国务院办公厅下发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称“意见”），为新常态下深化医改、建立中国特色基本医疗卫生制度提供了一套细致的行动方案，旨在通过医疗卫生服务体系布局调整和各级各类医疗机构的功能完善，加强资源配置和使用的合理性，改善医疗卫生服务体系整体效率，以合理的卫生投入标准有效满足人民群众基本看病就医需求，为全面建设小康社会健康目标的实现提供体系保障。
要点一：理清思路，明确方向
《意见》开篇提出了“按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制”的原则，强调分级诊疗制度建设必须立足我国经济社会和医疗卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，理清了分级诊疗制度建设思路，明确了制度改革的方向。
虽然自改革开放前我国就建立了层次分明的城乡三级网络，但当前的分级诊疗制度有别于分层级的医疗卫生服务体系，本次改革将立足我国实际，坚持城乡统筹发展原则，围绕城乡居民健康需求，从资源布局和体系功能调整入手，通过体制机制改革创新，建立连续、协调、整合的医疗卫生服务体系，引导患者有序就诊，且尊重群众就医感受，绝不走强制首诊和逐级转诊的道路。
要点二：深刻把握分级诊疗内涵，处理好改革与发展关系
《意见》提出分级诊疗模式应该建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动等四项制度，深入描述了各项制度的内涵与具体要求。
基层首诊是分级诊疗的发展基础，没有一支数量充足、能力较高的全科医生团队、没有完善的基层医疗卫生机构设施，常见病、多发病患者不可能有信心留在基层接受诊疗服务，这就需要加快培养全科医生，并利用多种激励机制鼓励其留在基层，还需要从放宽医药技术准入和使用、落实对口支援和医师多点执业等政策、鼓励社会办医和简化个体行医准入等多种措施入手，强化基层医疗卫生服务能力。作为县域内诊疗服务体系“龙头”和联结城乡医疗卫生服务体系的“要塞”，县级公立医院在基层首诊制度落实中作用重大，需借助县级公立医院改革东风，通过临床专科建设，提升综合服务能力，鼓励其发挥常见病、多发病和急危重症诊疗服务功能，实现大病不出县。
急慢分治、双向转诊和上下联动是分级诊疗实现的路径。急慢分治强调医疗卫生服务体系的层次和布局的合理性和明确性，围绕医学科学规律，构建预防、治疗、康复、长期护理、临终关怀等完整服务链，对疾病进行科学分类和诊断分期，并对各级各类医疗机构诊疗服务功能进行定位，使其协同配合、高效地提供适宜、连续的诊疗服务。上下联动则要求构建各级各类医疗卫生机构协同管理疾病和患者的人才、技术、管理、信息和资金通道，加强机构间协同性和联动性，重点在于下沉优质资源，主要措施包括对口支援、组建医疗联合体、整合推进区域医疗资源共享及建立区域性医疗卫生信息平台等。双向转诊重点在于下转分流稳定期、恢复期或慢性病患者，缩短三级医院平均住院日，提高优质医疗资源使用效率。
要点三：加强保障机制建设，发挥规划、支付和定价机制作用
基本医疗卫生制度强调政府在服务组织、监管过程中发挥主导作用，当前政府管理医疗卫生服务体系三个最重要的控制阀是规划、支付和定价机制，《意见》提出应建立完善这些机制。
由于卫生发展和资源配置规划对于医疗服务体系布局的引导约束作用，需要从体系布局整体定义各级各类医疗机构的数量、规模和功能，当前继续控制三级综合医院的数量和规模，阻止其无序扩大发展对区域医疗资源配置结构产生不良影响。基本医疗保障制度支付目前占公立医院6成收入，通过调整支付方式将对医疗供方行为产生较大改变作用，随着基本医保报销比率的提高，对居民的引导作用也在逐步增强，因此推进基本医疗保障体系支付制度改革将极大引导和改变医患双方诊疗行为，对规范诊疗秩序产生较大作用。医药价格是深化医改热点领域之一，建立合理的定价制度体现医务人员技术含量和劳动付出是关键，但同时抑制药品、耗材、大型医用设备检查治疗价格也是重点。
要点四：找准突破点，逐步推进
《意见》要求各地政府因地制宜，以多种形式推进分级诊疗试点工作，并确定了以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口开展试点。2015年，已有一些地方启动了高血压和糖尿病分级诊疗试点工作，对诊断明确的患者提供社区为主的健康管理和诊疗咨询服务，取得了初步效果。
上述重点慢性病在中国乃至全球范围都属于患病率极高的疾病，患者多、费用高，造成严重疾病负担，世界卫生组织提议各国建立社区为主的慢性病管理体系，以节约资源、避免不必要的住院花费。我国当前试点分级诊疗的重大慢病防治与管理体系，为分级诊疗制度建设探索了经验，可确保2017和2020年分级诊疗制度建设目标的实现。
要点五：加强组织宣传，重视考核评价
《意见》提出各地政府应将分级诊疗制度建设纳入深化医改的总体安排，明确部门职责的基础上，建立领导和组织协调机制，并研究制定可行的实施方案。《意见》还要求加强针对医务人员的政策培训和社会宣传教育工作，引导患者形成科学有序就诊观念，争取社会对分级诊疗制度的理解，为分级诊疗制度的实施营造良好的舆论氛围。
为强化落实，《意见》提供了分级诊疗试点工作考核评价标准，从基层设施建设、县医院发展建设、全科医生团队建设、全科医生签约服务、信息系统整合建设、远程医疗建设、慢性病患者规范化管理和转诊、机构间对口支援等10类20项指标进行监测与评估，将为确保2017年目标的达成及各项具体工作任务的落实提供有力支撑。
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