第三章 常见急危重伤病重症医学科诊疗规范
一、休克
（一）低容量性休克。
1.尽快明确和纠正引起容量丢失的病因。如对于出血部位明确的失血性休克患者，早期借助内镜、介入或手术进行止血。
2.立刻开始液体复苏，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注。
3.对于失血性休克的患者，及时输血治疗，纠正凝血功能障碍。
（1）浓缩红细胞：为保证组织的氧供，血红蛋白降至70g/L时应输血。对于有心血管高风险的患者，使血红蛋白保持在100g/L以上。
（2）血小板：血小板输注主要用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数<50×109/L时，应考虑输注。
（3）新鲜冰冻血浆：早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。
4.低血容量休克的患者，一般不常规使用血管活性药，仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药。
5.对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80~90mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。
（二）感染性休克。
1.在感染性休克引起组织低灌注时，应进行早期复苏。即在复苏最初6 小时内，达到以下目标：
（1）中心静脉压（CVP）保持8～12 mmHg；
（2）平均动脉压（MAP）≥ 65 mmHg；
（3）尿量≥ 0.5 ml•kg-1•hr-1；
（4）中心静脉（上腔静脉，ScvO2）或者混合静脉氧饱和度（SvO2）分别≥ 70％或者≥65％。
若经过液体复苏后，ScvO2 与SvO2 没有达到目标，可输注浓缩红细胞达到红细胞压积≥30％，和（或）输入多巴酚丁胺。
2.在应用抗生素之前留取病原学标本，可通过影像学检查早期确定潜在的感染病灶。
3.入院1小时内经验性静脉使用抗生素治疗。一旦明确病原，则根据药敏结果调整为敏感的抗生素。
4.若存在脓肿等局部感染灶，或可疑引起感染的体内医疗工具，应及时去除感染灶。
5.积极进行液体复苏。若单纯液体复苏无效，应尽早加用血管活性药物。
6.液体复苏和血管活性药治疗效果不佳时可应用糖皮质激素，推荐氢化可的松，每日补充量不超过200mg，最好持续静脉输注。
（三）心源性休克。
1.积极进行病因治疗。如冠心病、急性心肌梗死合并心源性休克，可行溶栓、PTCA、外科治疗。
2.建立静脉通路，密切心电监护。绝对卧床休息，吸氧，止痛。
3.进行容量复苏，使用血管活性药物维持组织灌注；纠正酸中毒；抗心律失常治疗。
4.对严重的、难治的、其他方法无效的心源性休克，可采用主动脉内球囊反搏术，体外膜氧合等辅助装置。
5.防治ARDS、急性肾衰竭、DIC等并发症。
（四）梗阻性休克。
1.立即缓解致使血流通道受阻的病因。
2.根据不同梗阻原因所表现出的血流动力学特点，调整容量状态，使用血管活性药物维持组织灌注。
二、循环系统
（一）心脏骤停。
1.立即持续性胸外按压。
2.开放气道，包括徒手仰头举颏法、托颌法（颈椎损伤者）。也可使用口咽通气管、喉罩、气囊面罩或气管插管。
3.人工辅助通气或机械通气。
4.如为室颤或无脉室速，电除颤。如为无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏，继续心肺复苏。
5.持续监测生命体征。
6.开放静脉通道。
7.应用复苏药物及抗心律失常药物。
8.复苏成功后如仍昏迷，进行亚低温治疗。
（二）急性冠脉综合征、急性心肌梗塞。
1.适当镇静镇痛。
2.吸氧。
3.持续监测生命体征。
4.监测心肌酶及心电图有无动态变化。
5.建立静脉通道，保持给药途径畅通。
6.给予硝酸酯类、抗凝、抗血小板、他汀类等药物治疗。
7.及时处理各种并发症。
8.立即评估是否需要进行血管重建。
（三）急性左心衰竭。
1.体位为坐位或半坐位，腿下垂。
2.持续监测生命体征。
3.保持呼吸道通畅，吸氧，必要时可行无创及有创机械通气。
4.开放静脉通道。
5.给予利尿剂、强心药、血管扩张剂等药物治疗。
6.筛查病因，并对应处理。
（四）恶性心律失常。
1.持续心电、血压监测。
2.吸氧。
3.判断有无血流动力学障碍（如意识改变、低血压、休克、严重心肌缺血症状、严重心衰症状等），如存在，立即给予电复律（快速型心律失常）或临时体外起搏（缓慢型心律失常）治疗。
4.开放静脉通道，纠正病因，选用针对性抗心律失常药物治疗。
5.如为心跳骤停，立即心肺复苏。
（五）高血压危象。
1.持续心电、血压、血氧饱和度监测。
2.了解基础血压情况，评估心脑肾眼底等脏器功能情况，适当镇静镇痛。
3.开放静脉通道，规范给予降压药物治疗，逐渐达到病人所需要的目标血压。
4.及时处理各种并发症。
5.必要时气管插管、机械通气。
三、呼吸系统
（一）重症哮喘。
1.氧疗。
2.使用支气管扩张药物治疗。如：B受体激动剂、M受体拮抗剂、茶碱。
3.使用吸入及静脉激素治疗。
4.可行无创或行气管插管机械通气治疗。调节呼吸机参数时适当减慢呼吸频率、延长呼气时间，必要时可进行控制性低通气。
5.镇痛镇静，必要时肌松。
6.去除诱因。
（二）AECOPD。
1.及时去除诱因，如感染诱发哮喘加重，及时控制感染。
2.氧疗。
3.通过雾化吸入或静脉输注方式使用支气管扩张药物，如β受体激动剂、M受体拮抗剂、茶碱。
4.如扩张效果不佳，可以使用吸入及静脉激素治疗。
4.当出现神志改变，呼吸肌疲劳，二氧化碳潴留时可考虑行无创或有创机械通气。
5.若插管上机后出现人机对抗，可充分镇静肌松，保证通气。
（三）急性呼吸窘迫综合征ARDS。
1.持续心电、血压、血氧饱和度监测。
2.有创或无创机械通气。
3.采用肺保护性通气策略，包括使用呼气末正压、肺复张等维持氧合、根据体重采用小潮气量通气等。
4.俯卧位通气。
5.采用预防呼吸机相关性肺炎措施。
6.营养支持。
7.限制性液体管理。
四、消化系统
（一）消化道出血。
1.诊断及鉴别诊断，查明出血部位。
2.保持呼吸道通畅，吸氧。
3.持续心电、血压、血氧饱和度监测。
4.建立静脉通路，积极配血，补充血容量。
5.持续监测出血情况，定时复查血色素水平。
6.对上消化道出血应用止血、制酸等对症处理。
7.必要时外科、介入科、消化科手术止血。
（二）急性肝脏衰竭。
1.诊断及鉴别诊断，查明肝功能衰竭原因。
2.去除病因，停用可导致肝损伤的药物。
3.持续心电、血压、血氧饱和度监测。
4.建立静脉通路，补充新鲜血浆、冷沉淀等血制品，纠正凝血功能。
5.持续监测出血情况，定时复查血色素水平。
6.应用保肝、预防及治疗肝昏迷等处理。
（三）急性重症胰腺炎。
1.诊断及鉴别诊断，查明病因。
2.去除病因。如胆源性胰腺炎应去除梗阻因素。
3.持续心电、血压、血氧饱和度监测。
4.评估容量状态，积极纠正低容量状态；建立静脉通路，根据患者情况给予营养支持。
5.应用抑酶、制酸等对症处理。如出现氧合障碍或合并ARDS，尽早呼吸支持。
6.必要时给予抗生素治疗。
7.防治并发症。
8.必要时手术治疗。
五、内分泌系统
（一）糖尿病酮症酸中毒。
1.监测血糖、肾功、离子、血气分析。
2.保持呼吸道通畅，吸氧。
3.建立静脉通道，尽早开始充足的补液，酌情给予碱性药物。
4.调整输入的热量，维持血糖稳定。
5.合理应用小剂量胰岛素。
（二）低血糖昏迷。
1.立即停用胰岛素。
2.持续监测生命体征。
3.静脉注射50%葡萄糖溶液，而后静脉滴注10%葡萄糖溶液，每半小时复查血糖，直至血糖稳定。
4.调整控制血糖的目标，避免再次出现低血糖。
5.调整每日热量供给，维持血糖稳定。
6.防治脑水肿。
（三）高渗性昏迷。
1.监测生命体征及血糖、电解质、血气分析等。
2.保持呼吸道通畅，吸氧。若不能维护气道，尽早气管插管。
3.建立静脉通路，快速补液，输液量按体重的12%估算。老人，心肾功能不全者，需监测中心静脉压。
4.合理应用小剂量胰岛素。
5.适当补钾，酌情给予碱性药物。
6.注意防治动静脉血栓、弥散性血管内凝血（DIC）、脑水肿。
（四）甲亢危象。
1.持续监测生命体征，开通静脉，适当补液。
2.积极去除诱因，若合并感染，予抗感染治疗。
3.积极退热，适当镇静。
4.慎用肾上腺皮质激素。
5.口服抗甲状腺药物抑制甲状腺素合成，复方碘溶液抑制甲状腺素释放。应用普萘洛尔、利舍平、胍乙啶等抗交感神经药物减轻周围组织对儿茶酚胺的作用
6.病情严重者还可用使用血浆置换清除血中过量的甲状腺激素。
六、急性肾损伤和血液净化
（一）急性肾功能衰竭的早期诊断。
1.了解病史，进行体格检查。
2. 导尿，分析尿液化验结果。
3.评价尿路情况，排除尿路梗阻。
4.评价患者容量状态和心脏功能状态。
5.如考虑肾小球、肾血管疾病，做相应的血液学或超声等检查。
6.根据急性肾衰竭病因，确定初步治疗方案。
（二）肾脏替代的指征。
1.高血容量性心功能不全，急性肺水肿。
2.严重酸碱及电解质紊乱（严重代谢性酸中毒、高钾血症、高钠血症、低钠血症等）。
3.尿毒症性脑病、心包炎。
4.药物中毒，尤其是多种药物的复合中毒。
七、妇产科急症
（一）妊高症。
1.持续心电、呼吸、血压监测。
2.及时终止妊娠。
3.适当镇静镇痛。
4.硫酸镁静脉输注。
5.应用降压药物，维持血压稳定。
6.必要时机械通气支持。
7.利尿、脱水治疗。
8.防治并发症。
（二）产后大出血。
1.持续心电监护，开通静脉通路，快速补液，维持组织灌注。
2.积极输血，纠正凝血功能障碍。
3.按摩子宫，应用缩宫素、米索前列醇等刺激和加强子宫收缩。
4.若仍有活动性出血，可采取宫腔填塞、结扎双侧子宫动脉及髂内动脉、经导管动脉栓塞术、子宫切除等手段止血。
（三）羊水栓塞。
1.持续心电监护，开放静脉，吸氧。
2.出现过敏性休克时应用糖皮质激素。
3.解除肺血管痉挛，降低肺动脉压。
4.适当补液，必要时应用血管活性药物，维持组织灌注，纠正酸中毒。
5.预防DIC。
八、出凝血功能障碍
（一）肺栓塞的诊断和治疗。
1.根据临床特征和实验室检查判断患者是否为肺栓塞可疑患者。
2.判断危险程度，是否影响血流动力学。
3.血流动力学及呼吸支持治疗。
4.溶栓治疗。
5.抗凝治疗。
6.必要时介入等手术治疗。
（二）DIC。
1.监测血小板、纤维蛋白原、PT、APTT水平。
2.积极去除引起DIC的病因。
3.积极输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物纠正凝血功能。
4.持续出血、经替代治疗血小板和凝血因子不上升或证实有纤维蛋白的沉积的DIC患者可考虑肝素抗凝治疗。
5.注意监测有无新发消化道出血、脑出血等，及时予针对性治疗。
九、急性中枢神经系统损伤
（一）重度颅脑创伤。
1.监测生命体征，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。
2.观察神志、GCS评分、瞳孔、神经系统症状体征变化，必要时进行颅内压监测。
3.维持全身灌注及脑灌注压稳定，必要时可予血管活性药物。
4.脱水降颅压治疗、防止脑疝。
5.脱水治疗过程中要定期评估液体出入量，避免出现低血容量状态，监测电解质。
6.警惕尿崩症、脑耗盐综合征等并发症。
（二）急性脑血管病。
1.持续心电监护，保持呼吸道畅通，必要时行气管插管或气管切开。
2.观察神志、GCS评分、瞳孔、神经系统症状体征变化，必要时进行颅内压监测。
3.维持全身灌注及脑灌注压稳定，必要时可予血管活性药物。
4.脱水降颅压治疗、防止脑疝。
5.控制体温。
6.促进神经功能恢复，防止瘫痪肢体挛缩和畸形。
7.脑出血患者可行钻颅血肿穿刺抽吸术、开颅血肿清除术清除积血。
8.蛛网膜下腔出血应严格卧床，避免刺激及过度用力， 尼莫地平防止脑血管痉挛，早期行DSA，发现脑动脉瘤或脑血管畸形者争取及早手术治疗。
9.脑梗死可予适当补液，维持合适脑灌注压。给予抗凝治疗，对超早期病例可溶栓治疗。
（三）癫痫持续状态。
1.左侧卧位后推注葡萄糖。
2.治疗原则为30分钟内终止癫痫发作，首选咪哒唑仑。
3.处理30分钟不见缓解，应按难治性癫痫处理，建立人工气道。
4.治疗目的为终止肌肉与脑电活动。
5.积极寻找病因进行处理。
十、严重多发创伤
（一）多发创伤患者进入ICU后，必须再次评估伤情，如有漏诊，立即联系专科诊治。
（二）保持呼吸道通畅，必要时机械通气支持。做好患者容量管理。预防下肢血栓、肺栓塞等。
（三）专科进行每日伤口评估及处理。
（四）颈椎损伤者应给予颈托固定，胸腰椎损伤者应用平卧位、轴线翻身，避免护理治疗造成再损伤。
（五）骨折需妥善固定，主要保持一定体位。
（六）胸外伤应保持胸腔引流通畅。
（七）头部受伤术后应观察颅内压力变化，保持脑灌注。
十一、外科大手术术后
（一）连接呼吸机、监护仪，调整呼吸机参数，观察是否通气正常。观察病人生命体征是否平稳。
（二）如果有血管活性药物，询问种类及剂量并继续应用。
（三）充分和麻醉医生及手术医生了解病人术前术中情况。
（四）完成术后常规化验检查（如血气分析、心电图、血常规等），协助评价患者术后病情状态。
（五）充分镇痛、必要时镇静，根据病人术中及术前情况决定是否使用抗感染药物。
（六）病人体内引流物及其他安置物的管理和创口处理。
（七）根据手术部位、方式给予所需的特殊治疗与护理。
（八）并存疾病的必要处理。
十二、突发高热
（一）判断高热为感染或非感染，并对症处理。
（二）如高热引起循环功能不稳定，积极液体复苏。
（三）去除感染病灶。
（四）如为感染性发热，需积极完善辅助检查，明确感染部位及感染微生物，留取相关标本培养后，合理使用抗感染药物治疗。
苏公网安备