慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）

慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范

（试行）

一、服务对象

辖区内 35岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺病）患者。

二、服务内容

（一）建档

对辖区内慢阻肺病患者，已经有健康档案的，增加慢阻肺病随访服务相关内容；尚未建立健康档案的，应建立健康档案并记录慢阻肺病随访服务相关内容。

（二）首次随访

确诊为慢阻肺病的服务对象，进行首次随访时，需记录其吸烟史、用药情况、肺功能指标；若其近一年无肺功能检查结果，建议其在有条件的医疗机构进行肺功能检测，登记肺功能相关指标。首次随访应通过门诊或入户随访完成。

（三）随访评估和分类干预

对于确诊慢阻肺病的患者，每年至少提供 4次随访，了解患者症状、用药情况和是否有急性加重情况等，相关信息应及时录入《慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表》，具体随访内容如下：

1.随访患者是否有呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、

痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变、发热，或出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状，或出现口唇紫绀、外周水肿体征，或出现严重并发症如心律失常、心力衰竭等，对有急性加重症状的患者及时转诊到上级医院进一步诊治。对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2周内主动随访转诊情况。

2.若不需转诊，询问上次随访到此次随访期间患者慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷等呼吸系统症状发作及控制情况。

3.随访患者用药情况，评价患者用药依从性，指导患者正确使用吸入药物装置。

4.随访患者危险因素暴露情况。对于吸烟者要教育、督促戒烟。对于居住环境中使用生物燃料者，劝说其加强通风、改用清洁能源。对于仍有粉尘职业接触者，劝说其加强职业防护。

5.随访了解患者是否有慢阻肺病的合并症及共患疾病，包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。

6.如果患者长期家庭氧疗，随访患者每天氧疗时间、吸氧流量、有无不良反应。

7.随访时行脉搏氧饱和度（ SpO2）检查；随访患者是否每年行肺功能检测，登记相关指标：一秒钟用力呼气容积（ FEV1）、用力肺活量（ FVC）及一秒率（ FEV1/FVC）、FEV1占预计值百

分比。建议慢阻肺病患者每年至少进行 1次肺功能检测。

8.随访过程中发现患者有频繁急性加重、长期 SpO2＜90%、现有药物无法维持症状稳定、药物不良反应难以控制、新发合并症或原有合并症加重等情况，及时建议并协助患者联系上级医院进行就诊，并记录患者病情变化及治疗调整情况。 

（四）健康检查

对确诊的慢阻肺病患者，每年提供 1次健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、 SpO2、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。具备条件的基层医疗卫生机构可提供 1次肺功能检测。具体内容参照《居民健康档案服务规范》健康体检表。

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解读：

 近日，国家卫生健康委办公厅发布《关于印发慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）的通知》（国卫办基层函〔2024〕336号），现就有关内容解读如下。

一、制定背景

2009年国家基本公共卫生服务项目实施以来，我们先后印发3版《国家基本公共卫生服务规范》，在指导各地为辖区居民规范提供基本公共卫生服务方面发挥了重要作用。

根据国家卫生健康委、财政部、国家中医药局、国家疾控局等4部门联合印发的《关于做好2024年基本公共卫生服务工作的通知》（国卫基层发〔2024〕31号），为加强呼吸道疾病防治，在基本公共卫生服务高血压、糖尿病两种慢性病患者健康服务基础上，组织开展慢性阻塞性肺疾病患者（简称慢阻肺病）健康服务。为指导各地规范开展基层慢阻肺病患者健康服务，经商财政部，我们制定了《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）》。

二、服务规范的主要内容

服务规范明确了服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中慢阻肺病患者，服务内容包括建档、随访评估和分类干预、健康检查等，同时为方便各地开展服务，确保服务质量，明确了分类随访服务流程、服务要求、评价指标，并提供了有关服务记录表，供各地参照执行。

三、工作要求

各地卫生健康行政部门要加强组织，精心部署，统筹辖区相关医疗卫生机构加强对承担提供慢阻肺病患者健康服务的基层机构的指导和支持，加强对相关医务人员的培训，切实保障服务质量和效果。加强政策宣传解读，使辖区内符合条件的慢阻肺病患者理解基本公共卫生服务免费开展慢阻肺病患者健康服务的意义，知晓服务提供机构、服务内容和流程，引导患者主动接受服务，调动参与自我健康管理的积极性。