原发性肝癌诊疗指南（2024年版）
一、概述
根据中国国家癌症中心发布的数据，2022年全国原发性肝癌发病人数 36.77万，位列各种癌症新发病人数第 4位（肺、结直肠、甲状腺、肝），发病率位列第 5位（肺、女性乳腺、甲状腺、结直肠、肝）；2022年因原发性肝癌死亡人数 31.65[1-2]万，死亡人数和死亡率均位列第 2位（肺、肝） 。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma, HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）和混合型肝细胞癌 -胆管癌（ combinedhepatocellular-cholangiocarcinoma, cHCC-CCA）3种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中 HCC占 75%～85%、ICC占 10%～15% [3-4]。本指南中的“肝癌”仅指 HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年 6月原国家卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定并颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，之后国家卫生健康委员会医政医管局于 2019年 12月和2021年 12月分别进行了 2次更新，并最终修订颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》和《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》。《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌的诊疗行为、改善肝癌患者预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》发布后，国内、外在肝癌的诊断、分期及治疗方面出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果相继问世。为此，国家卫生健康委员会医政司委托中华医学会肿瘤学分会，联合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国医师协会介入医师分会、中国医师协会外科医师分会和中华医学会超声医学分会等组织全国肝癌领域的多学科专家，结合肝癌临床诊治和研究的最新实践，再次修订并更新形成《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》（以下简称指南），以更好地规范肝癌的诊疗行为，反映肝癌诊治的最新进展，提升肝癌患者的总体生存率，进一步推动落实并达成中国政府《“健康中国 2030”规划纲要》中实现总体癌症 5年生存率提高15%的目标。
证据评价与推荐意见分级、制定和评价方法学（grading ofrecommendations， assessment，development andevaluation，GRADE）是目前使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统 [5]。GRADE系统包括两部分，第一部分为证据评价，根据证据中的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，GRADE系统将证据质量分为高、中、低和极低 4个水平 [6]。第二部分为推荐意见分级，GRADE系统考虑医学干预的利弊平衡、证据质量、价值观念与偏好，以及成本与资源耗费等因素来制定推荐意见，并且将推荐意见分为强推荐和弱推荐（有条件推荐）2种 [7]。医学干预的利弊差别越大，证据质量越高、价值观念与偏好越清晰越趋同、成本与资源耗费越小，则越应该考虑强推荐。反之，则应考虑弱推荐（有条件推荐）。本指南中的循证医学证据等级评估参照了上述 GRADE分级的指导原则，采用了《牛津循证医学中心分级 2011版》（OCEBM levels ofevidence）作为辅助工具来具体执行证据分级（证据等级 1～5）（附录 1）。在从证据转换成推荐意见的方法上，指南专家组主要参考了上述的 GRADE对推荐意见分级的指导原则，同时结合了 ASCO指南的分级方案 [8]对推荐意见分级做了相应的修改（附录 2）。最终将推荐强度分为 3个等级，分别是强推荐、中等程度推荐和弱推荐（指南正文中分别用推荐 A、推荐 B和推荐 C表示）。强推荐（推荐A）代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有很高的信心，绝大多数甚至所有的目标用户均应采纳该推荐意见